比较美托洛尔和氯沙坦对合并高职业紧张的高血压患者的治疗效果

洪雷，杨普查，刘耿科

（深圳市龙岗中心医院，广东　深圳　518116）

据统计我国高血压病患者数量已愈数亿，且呈现年轻化趋势。在现代社会中，生存压力的加大、交感神经过度激活可以引起包括高血压在内的多种系统疾病发生，并且是高血压病年轻化的重要原因[1-3]。β受体阻滞剂具有的独特的交感张力拮抗作用，理论上更加适合该类患者。但近年来公布的多种指南中将β受体阻滞剂排除在一线降压药物之外[4-5]。故我们筛选出合并职业紧张的高血压患者，比较美托洛尔和属于一线降压药物的氯沙坦对该类患者的降压效果，以观察美托洛尔是否具有优势。

1　资料与方法

1.1临床资料入选标准为2015年1月～2017年6月就诊本院的初诊高血压患者，共120例，按WHO诊断为原发性高血压，分级1级；年龄20～50岁，性别不限。

排除标准为：确诊为继发性高血压及家族性性高血压；有使用β受体阻滞剂及ARB禁忌证患者；严重的肝肾功能、心肺功能不全，肿瘤，风湿性疾病、甲亢患者；明显的未控制的感染，近期严重外伤；妊娠期及哺乳期女性；无法配合随诊者。

1.2方法

1.2.1职业紧张程度评价利用OSI-R来评价高血压患者的职业紧张的水平。该量表包括职业任务（ORQ）、个人紧张反应（PSQ）和个人应变能力（PRQ）3个分量表[6]。其中职业紧张的衡量由ORQ问卷进行，其包含60个问题，每个问题有5个等级选项，得分范围为“1～5”，ORQ得分越高，说明职业紧张因素水平越高。所有患者在2～3 d内的随访中，再次进行ORQ问卷评分，两次评分进行重复信度分析，得出α=0.998，提示问卷答案合理。选取120例患者入组，将两次ORQ得分平均值按三分位法进行分类[7]，评价第一个三分位数（得分为142.68）以下得分者为低职业紧张组，共40例，第二个三分位数（得分为163.23）以上得分者为高职业紧张组，共40例，中间组得分者40例不纳入本项研究，在后续研究随访中，5例高职业紧张组患者因个人原因退出研究，最终进入统计人数为低职业紧张组40例，高职业紧张组35例。

1.2.2分组干预及指标检测所有患者在干预前，于上午9点抽取静脉血，统一采用ELISA法（美国R&D公司）检测血清肾上腺素、去甲肾上腺素水平，检测患者动态血压、动态心电图，了解患者昼夜平均血压、昼夜平均心率、心率变异性。并且所有患者均坚持治疗性的生活方式。并结合OSI-R结果，分组为：A1组（20例），为低职业紧张性的高血压患者服用氯沙坦50 mg/d；A2组（20例），为低职业紧张性的高血压患者服用美托洛尔47.5 mg/d；B1组（18例），为高职业紧张性的高血压患者服用氯沙坦50 mg/d；B2组（17例），为高职业紧张性的高血压患者服用美托洛尔47.5 mg/d。治疗4周后复查所有患者血清肾上腺素、去甲肾上腺素，及动态血压、动态心电图，评估各组患者治疗效果。

1.3统计学方法应用SPSS 15.0软件进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1各组患者治疗前后血压的变化情况治疗前各组患者的白昼和夜间收缩压、舒张压均无统计学意义。经分组干预后各组患者的白昼血压均有明显下降，但各组间血压降幅无差异。各组患者的夜间血压在治疗后也均有明显下降，其中B组的夜间舒张压降幅最大，见表1。

2.2各组患者治疗前后动态心电图SDNN、SDANN、RMSSD、HR的变化在治疗前B1、B2组患者心率显著快于A1、A2组患者，B1、B2组的SDNN、SDANN、RMSSD明显低于A1、A2组。经分组干预后，各组患者的SDNN、SDANN、RMSSD较前有升高，心率也较前有下降趋势，但只有使用美托洛尔的A2、B2组的HR降幅有统计学意义，其中B2组HR下降幅度最大，见表2。

2.3各组患者治疗前后血清肾上腺素及去甲肾上腺素水平的变化治疗前B1、B2组患者的血清肾上腺素及去甲肾上腺素组均高于A1、A2组。在分组干预后可见，B1组的血清去甲肾上腺素水平、B2组的血清肾上腺素及去甲肾上腺素水平较治疗前有明显下降，见表3。

3　讨论

高血压是在复杂的基因背景及环境因素共同作用下形成的一种疾病，不良生活方式、职业紧张、神经系统过度兴奋及内分泌功能异常是其重要原因[8-10]。在我们的研究中观察到，无论合并高还是低程度的职业紧张，患者的收缩压及舒张压均升高，且未见统计学差异。提示除职业紧张外，有其他众多原因参与了中青年人高血压的发生和发展。

虽然JNC8中将β受体阻滞剂剔除为一线降压药，但随后很多机构都提出质疑，因为其结论主要来源于阿替洛尔，而非美托洛尔等β受体阻滞剂。我们的研究显示，氯沙坦和美托洛尔均基本可将中青年的1级高血压控制达标，且降压效果大致相同，这与Law等的研究结论大致相同[11]。

表1　各组患者治疗前后血压变化情况（x±s）Table 1　Comparison of blood pressures before and after treatment in groups(x±s)

表2　治疗前后各组SDNN、SDANN、RMSSD变化情况（x±s）Table 2　Comparison of SDNN、SDANN、RMSSD before and after treatment in groups(x±s)

表3　治疗前后各组患者血清肾上腺素、去甲肾上腺素水平的变化（x±s）Table 3　Comparison of epinephrine and norepinephrine levels before and after treatment in groups(x±s)

除血压达标外，高血压患者的心率达标也是重要方面。研究发现高血压心率增快是心血管事件的独立危险因素已经成为共识[12]，故我们观察了这些患者的动态心电图情况。

SDNN为评估自主神经系统对心率的整体作用，SDANN反映心率变异性中的慢变化成分，并较少受到编辑误差的干扰。RMSSD反映迷走神经张力的变化，且具有很好的重复性和稳定性[13]。我们比较各组患者治疗前后SDNN、SDANN、RMSSD、HR的变化可知，虽然两组患者相比在血压方面无明显差别，但高职业紧张组患者心率明显偏快,且SDNN、SDANN、RMSSD明显下降。这种变化符合职业紧张引起的交感神经张力升高、迷走神经张力受抑制的改变。予美托洛尔后高职业紧张组患者心率下降最为明显，这也符合美托洛尔拮抗交感神经张力，改善迷走神经系统的药理作用。虽然氯沙坦属于血管紧张素受体拮抗剂，对交感神经系统有间接的影响，但职业紧张性高血压患者在使用氯沙坦控制住血压后，并非见到心率有统计学意义的减慢，提示血管紧张素受体拮抗剂并非直接作用于交感神经系统。

已有研究表明，紧张、焦虑等状态可以显著升高血清肾上腺素和去甲肾上腺素水平，并且为促使高血压形成的重要原因之一[14-15]。从我们的检测结果中可知，高职业紧张组患者的血清肾上腺素、去甲肾上腺素水平的确高于低职业紧张性组，提示两者高血压的发生机制存在一定的差异。虽然美托洛尔可以影响交感神经系统张力，但从A1、A2组患者治疗前后的儿茶酚胺水平无显著差别来看，推测美托洛尔对正常患者的影响有限。我们还观察到氯沙坦也可降低患者的去甲肾上腺素水平。提示对于已有血清儿茶酚胺水平升高的患者而言，β受体阻滞剂和血管紧张素受体阻滞剂均有一定的抑制效应，其中又以β受体阻滞剂的作用更强。

故我们的研究得出，对于中青年的1级高血压患者而言，无论职业紧张程度如何，使用氯沙坦50 mg/d和美托洛尔47.5 mg/d有类似的降压效果，但对高职业紧张性高血压患者而言，美托洛尔可以更好的控制心率，降低血清儿茶酚胺水平。故对中青年合并职业紧张性的1级高血压患者美托洛尔仍可考虑为一线用药。