感知服务质量、患者满意及患者信任对患者行为意向影响的路径分析

周伟娇　王亚亚　万巧琴　龚文涛　张　岩　侯罗娅　尚少梅△

【提　要】　目的　探讨感知服务质量、患者满意和患者信任对行为意向的影响,并分析其影响路径。方法　对北京市属综合医院482例出院患者进行电话调查。结果　感知服务质量中的信任感、有效性、服务人性化和经济性维度对行为意向具有影响作用。其中信任感和有效性均以患者满意和患者信任为中介间接影响行为意向,患者满意、患者信任和经济性直接影响患者忠诚。患者满意通过患者信任间接影响患者忠诚。结论　医疗服务人员应从改善服务质量(维护患者权益、注重医疗效果、提供个性化服务和医疗费用合理化),提高患者满意度,建立患者信任度等角度维持与患者之间的服务关系。

患者行为意向,又可称为患者忠诚,指患者在接受医疗服务后,再次选择该机构医疗服务及向他人推荐该医疗机构的倾向[1],主要表现为重返就诊的意愿、向他人推荐的意愿和口碑宣传的意愿,它可以预测患者与医疗服务机构间服务关系的维持状态。从患者角度分析,患者行为意向有利于患者医疗信息的管理,提高患者对医疗服务的参与性和依从性,从而促进患者健康结局的改善[2-3];从医疗机构角度分析,患者行为意向在保证患者保留率的同时,可以通过良好的口碑宣传,促进患者选择该医疗机构,并提升医疗机构形象,从而提高其经济效益[4]和社会效益[5]。研究表明,感知服务质量[6-7]、患者满意[7]和患者信任[8-9]是影响患者行为意向的重要因素。关系质量理论认为,满意和信任是关系质量的两个方面,关系质量在对服务对象未来互动的参与(行为意向)中起到中介作用[10]。本研究基于关系质量理论,通过路径分析的方法,旨在分析感知服务质量、患者满意和患者信任对患者行为意向的影响路径,为医疗和护理实践提供依据。

对象与方法

1.研究对象

选取北京市属综合医院住院的482例患者作为研究对象。纳入标准:住院天数≥3天;年龄≥18岁且≤70岁;知情同意,自愿参加本研究。排除标准:恶性程度高可能导致死亡的患者;病耻感较强的患者;口腔、神经、精神等方面疾病而无法正常交流的患者。

482例研究对象中,男性240例(49.79%),女性患者242例(50.21%);年龄为18～69岁,平均(48.01±13.87)岁;住址为北京地区107例(22.20%),住址非北京地区375例(77.80%);住院天数3～42天,平均(10.13±5.90)天;医疗付费方式:城镇基本医疗保险170例(35.27%),新型农村合作医疗113例(23.44%),全自费69例(14.32%),商业和社会保险30例(6.22%),全公费7例(1.45%),其他93例(19.30%);科室:内科132例(27.39%),外科214例(44.40%),妇产科33例(6.85%),急危重症科8例(1.65%),五官科59例(12.24%),其他科室36例(7.47%)。

2.方法

(1)研究工具

①感知服务质量采用牛宏俐[11]基于SERVUQUAL编制的医疗服务质量评价量表,该量表包括医疗服务质量期望和医疗服务实际感受2组问卷,每组问卷包括有形性、可靠性、信任感、响应性、服务人性化、有效性和经济性共7个维度28个条目,采用Likert 9级评分,1分表示非常低/非常差,9分表示非常高/非常好。牛宏俐分别对4所医院的测量结果进行信效度分析,Cronbach’s α范围在0.9351～0.9555,折半信度范围在0.8626～0.9128,因子分析结果显示效度良好。本研究根据预调查情况和文献研究[12],为了提高电话调查的可操作性,只采用其中的医疗服务质量实际感受问卷,并调整为1～5级赋分(1分表示非常差,5分表示非常好)。本次调查感知服务质量问卷的Cronbach’s α 系数为0.950。各维度Cronbach’s α 系数在0.699～0.863。

②患者满意、患者信任和患者行为意向量表均为研究者在参考国内外成熟量表和专家咨询的基础上设计而成。各条目均采用Likert 5级评分(1分=非常不同意,5分=非常同意)。

患者满意参考Dagger和O’Brien[13]所使用的满意问卷设计,根据专家意见修正问卷后,包括“我很喜欢这家医院的服务”等3个条目。问卷Cronbach’s α 系数为0.911。经验证性因子分析,组合信度(CR)为0.915,平均方差抽取量(AVE)为0.783。患者信任参考Dagger和 O’Brien[13]所使用的信任问卷设计,根据专家意见修正问卷后,包括“我相信这家医院能为我提供正确的诊疗”等4个条目。问卷的Cronbach’s α 系数为0.912。经验证性因子分析,组合信度(CR)为0.922,平均方差抽取量(AVE)为0.747。患者行为意向参考Choi等[14]所使用的行为意向问卷设计,根据专家意见修正问卷后,包括“我会推荐其他人到这家医疗机构就诊”等3个条目。问卷的Cronbach’s α 系数为0.935。经验证性因子分析,组合信度(CR)为0.937,平均方差抽取量(AVE)为0.831。这表明以上问卷具有良好的内在一致性信度和结构效度。

(2)资料收集方法

采用电话调查的方式进行资料收集。根据北京市属综合医院出院患者人数比例分层随机选取2016年8月和9月出院患者库中符合入选标准的出院患者10000例。由统一培训的调查员拨打所选取的患者电话,详细解释调查的目的及意义,征得患者知情同意后,进行电话调查。其中8262人因无法接通、无人接听、电话有误等原因无法取得联系,1255例患者拒绝接受调查,最终完成调查共482例。

(3)统计分析方法

采用SPSS 19.0和AMOS 21.0进行资料统计描述、相关分析和结构方程模型分析。

结　　果

1.住院患者忠诚现状

患者行为意向得分为(4.67±0.72)分,各指标得分分别为:口碑传播意愿(4.69±0.72)分、再就诊意愿(4.66±0.81)分、推荐意愿(4.65±0.75分)。

2.感知服务质量、患者满意、患者信任现状

分别以感知服务质量28个条目、患者满意3个条目、患者信任4个条目的平均分代表感知服务质量、患者满意、患者信任的水平,各量表得分见表1。

表1　感知服务质量、患者满意、患者信任得分(n=482)

3.患者行为意向与感知服务质量、患者满意及患者信任的相关性分析

对感知服务质量及其各维度、患者满意、患者信任与患者行为意向进行Pearson相关分析,结果见表2。

表2　患者行为意向与感知服务质量、患者满意及患者信任的相关性分析(n=482)

4.感知服务质量、患者满意和患者信任对患者行为意向影响的路径分析

根据关系质量理论,将患者行为意向作为因变量、感知服务质量各维度作为自变量、患者满意和患者信任作为中介变量,建立假设模型,并采用结构方程模型检验其假设关系。根据模型修正指数对假设模型进行修正,修正后模型拟合较好。χ2=13.851,P=0.031>0.01,卡方自由度比(χ2/df)=2.309<5,残差均方和平方根(RMR)=0.006<0.05,渐进残差均方和平方根(RMSEA)=0.052<0.08,适配度指数(GFI)=0.992、调整后适配度指数(AGFI)=0.962、基准化适配度指数(NFI)=0.996、相对适配度指数(RFI)=0.985、增值适配度指数(IFI)=0.998、非基准化适配度指数(TLI)=0.991、比较适配度指数(CFI)=0.998,均大于0.9的标准。表明模型适配度较佳,修正后的模型成立。路径图见图1,效应值见表3。

图1　路径分析图

变量直接效应间接效应总效应信任感—0.3570.357服务人性化—0.2230.223有效性—0.3340.334经济性0.129—0.129患者满意0.3480.1720.520患者信任0.501—0.501

讨　　论

1.患者行为意向处于较高水平

本研究结果显示,行为意向得分为(4.67±0.72)分,高于济南市某三甲医院患者忠诚得分(3.9084±0.5671)分[15]、上海市三级医院和社区医院患者忠诚得分(3.79±0.76)分(满分5分)[16]、山西省某综合医院患者再就诊意愿4.603分(满分7分,5分标准化后为3.288分)[17]、印度尼西亚公立医院住院患者忠诚得分3.36分(满分5分)[9]。这可能与本研究所选取的医院特点及调查方式有关。首先,本研究选取的医院为北京市属综合医院,具有优质的医疗和护理资源,患者在就医选择时更倾向于这些医院,对其评价也相对较高,导致患者行为意向得分相对较高。另外,本研究选取的调查方式为电话调查,应答率虽然与电话调查应答率接近,但是明显低于现场调查应答率。同意接受调查的患者可能对医院有更高的评价,进而导致患者行为意向得分较高。

2.感知服务质量、患者满意和患者信任对患者行为意向的影响路径

(1)感知服务质量对患者行为意向的影响

医疗服务质量是医疗服务管理的核心内容。研究结果表明,感知服务质量中的信任感、服务人性化、有效性和经济性对患者行为意向具有影响作用,对患者行为意向影响的效应值由高到低为信任感>有效性>服务人性化>经济性。信任感指医院重视患者,维护患者的权益,增强患者的信心,使其对医院产生信任的能力[11];有效性指在现有的医疗技术条件下,患者在接受医疗服务后获得明确的诊断结果和良好的治疗效果,健康状况得到尽可能大的改善[11];服务人性化指真诚地关心患者,了解患者的需求以提供个性化服务,使整个服务过程富有“人情味”[11];经济性指医院在提供服务时,费用合理,能够为患者所接受[11]。这提示在医疗服务提供过程中,维护患者权益、注重医疗效果、提供个性化服务和医疗费用合理化是医疗服务质量改进的关键。医疗/护理实践过程中可以根据以上医疗服务具体内容,进行针对性提高和改进。

路径分析显示,医疗服务质量各维度影响行为意向的路径存在差异,对于医疗和护理实践具有一定的启示意义:(1)信任感和有效性通过患者满意和患者信任的中介作用影响患者行为意向。这提示通过维护患者的利益和改善医疗效果可以使患者满意,建立患者信任,从而促进患者重返医疗机构就诊;(2)服务人性化通过患者满意的中介作用影响患者忠诚。这说明,为患者提供个性化的服务虽然可以使患者满意,从而促使患者再次回到医院就诊,但是并不能提高患者信任度;(3)经济性则影响患者忠诚,对患者满意和患者信任无影响作用。这说明,医疗费用的合理性并不能提高患者满意,或者建立患者信任,但是对引导患者再次回到医院就诊有一定影响。探索影响路径可以促进医务人员深入理解患者行为意向的形成机制,为护理和医疗实践提供了借鉴。

(2)患者满意对患者行为意向的影响

本研究路径分析结果显示,患者满意可以直接影响行为意向,与封展旗和段兴民[15]、岳海玉[17]结果一致。患者满意是患者对医疗服务整体评价后的情感性反应,患者对医疗服务评价满意,会影响未来的就医行为。也就是说患者会根据医务人员的表现和对医疗服务的评价来决定未来的医疗服务选择行为。另外,研究结果表明,患者满意也可以通过患者信任的中介作用间接影响行为意向,与Moreira和Silva[18]和Patawayati等[9]研究结果一致。患者满意是患者对医疗服务既往表现的满意度,而患者信任则是患者对医疗服务未来表现的信心。如果对过去的表现感到满意,往往也会对未来的表现产生信心,影响未来的关系维持[19]。

(3)患者信任对患者行为意向的影响

承诺-信任理论认为,信任是影响忠诚的核心变量[20]。本研究路径分析结果显示,患者信任对患者忠诚有直接正向影响作用,与岳海玉[17]、Patawayati等[9]结果一致。医疗服务具有高度的风险性和不确定性,这种不确定性可以直接影响到患者就诊的健康结局,因此患者对医疗服务的信心在医疗服务的选择过程中至关重要。医务人员是建立患者信任的重要桥梁,这提示在护理和医疗实践中,注重建立患者信任,从而留住患者。