人口老龄化对农村居民医疗费用影响研究

付晓光　汪早立　杨胜慧

【提　要】　目的　以农村居民医保统筹地区为分析对象，研究人口老龄化趋势对农村居民医疗费用水平的影响。方法　通过半对数回归模型分析农村居民住院医疗费用的影响因素,重点关注人口老龄化因素。 结果　人口学因素、居民收入水平、医保政策等均对农村参保居民的医药费用水平有显著性影响。其中:统筹地区人口老龄化水平每增加1个百分点,当地的次均住院费用水平将提高17元。结论　老龄化程度的加深对医保基金的需求将产生一定影响,应在城乡医保统筹时充分考虑人口学因素的变化,科学测算,调整和完善实施方案。

人口老龄化对医疗服务需求及卫生支出影响的研究颇多。一些学者运用宏观经济的两期代际交叠模型、增长因子法、精算方法、马尔可夫链-蒙特卡罗理论等方法对部分地区的职工医保基金可持续发展的人口学因素影响进行了分析,认为在我国“未富先老”的背景下,人口的老龄化对医保基金的收支平衡带来较大挑战,部分地区有超支风险,应适时调整政策[1-4]。尽管人口老龄化对医疗服务利用和医药费用的影响由来已久,但已有研究的结论不尽一致,这主要是由于各地区的社会经济发展水平、居民健康意识和健康水平、医保方案设计等存在较大差异,针对人口老龄化带来的支出风险也因此表现出不同的特点。

2016年1月,《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)提出:整合城镇居民医保和新农合,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。虽然,此前城镇居民医保和新农合两个政策的制度框架和运行机制基本类似,但是城、乡居民医保基金的并轨运行仍然面临诸多挑战,其中较为重要的一个影响因素是人口老龄化。在城镇居民医保和新农合基金的人口学因素研究方面,目前文献不多[5-6],这一方面与两个制度开展时间短,且医保运行数据的可获得性有关,另一方面是由于城乡非正式就业人群的统计口径不一,在居住地、户籍地以及流动性等方面,人口的绝对数量不清、年龄结构的构成也无法做出具体的测算,因此缺乏分析的依据[7]。本文将基于新农合统筹地区运行数据分析人口老龄化对农村居民医疗费用的影响,以期对城乡居民医保基金并轨运行提供政策参考。

数据与方法

1.数据来源

本文数据来源于2012年国家卫生计生委新型农村合作医疗统计调查数据,该数据采集自各统筹地区,总体反映全国新型农村合作医疗运行情况。由于数据中缺乏各地区人口老龄化变量,因此本文使用第六次人口普查分县数据,将各县的60岁及以上老年人口比重并入到新农合统计数据中,在对分县老年人口数与全国新农合统计数据进行比对后,考虑行政区划合并、统筹层次提高(由县级提高到地市级)等因素,本文选取了1081个统筹地区作为最终分数据进行建模。

2.模型与变量

本文的研究假设是:不同年龄结构(老龄化)的地区医药费用水平是不一样的,地区的老龄化程度是影响其医药费用水平的主要因素之一。根据数据情况以及研究假设,建立半对数回归模型分析农村居民医药费用影响因素。因变量为次均住院费用,是指某统筹地区参保人员的住院总费用/住院补偿人次的值,反映了该统筹地区参保农民的次均住院医药费用水平。因该变量呈偏态分布,不满足线性回归因变量正态分布的假设,因此需进行对数转换。

自变量选取老年人口比重、农民人均纯收入、县外住院比重、县级住院比重和实际住院补偿比,变量基本情况见表1。老年人口比重为60岁及以上老年人比重,反映了统筹地区的年龄结构情况,2012年各统筹地区60岁以上老年人口比重的平均数和中位数均为12%,整体呈现正态分布,最低的地区为1%左右,最高的地区为58%,可见不同统筹地区老龄化程度差异较大,相当于时期数据,基本可以反映未来我国老龄化的趋势;农民人均纯收入反映了统筹地区农民总体的收入水平,也即经济支付能力;县外住院比重和县级住院比重反映了医疗服务提供方的服务能力,医保政策引导以及就医习惯等;实际补偿比反映了新农合的保障水平,也是地区医疗费用的主要影响因素之一。

结果与分析

模型检验结果表明:调整R2值为0.6924,说明模型拟合优度较好;多重共线性检验VIF值低于2,说明自变量之间多重共线性不强,可以纳入模型分析;各自变量的t检验值均通过显著性检验。因为模型内变量存在异方差(White检验:χ2(20)=136.84,P<0.0001),本文运用异方差稳健标准误(heteroscedasticity-robust standard error,HSE)方法修正模型,模型的稳健性更强,最终模型结果见表2。

表1　变量基本情况

表2　回归结果

模型结果表明,地区的人均纯收入水平、住院就医流向、实际住院补偿比以及老年人口比重均对统筹地区的次均住院费用产生影响，在纳入分析的统筹地区中,已经表现出实际住院补偿比较高的地区次均住院费用水平相对偏低的特征。在控制了其他因素的影响下,统筹地区农民人均纯收入每增高1000元,该地区的参合农民的次均住院费用将高170元;在县外医疗机构住院的参合农民比重每增加1%,该地区参合农民的次均住院费用将提高56元;县级医疗机构就医比重的参合农民每提高一个百分点,该地区参合农民的次均住院费用将提高36元;实际住院补偿比每提高一个百分点,该地区参合农民次均住院费用将降低39元;参合老年人口比重每提高一个百分点,该地区参合农民的次均住院费用将提高17元。

讨　　论

本文利用医保统筹地区数据研究人口结构与地区医疗费用水平之间的关系,结果表明:老年人口的比重对地区的医药费用有显著性的影响,统筹地区的老龄化比重每增加一个百分点,次均住院费用将提高17元,这就意味着医保基金和个人均应提高支付能力来分担由于老年人口增加而增加的医疗费用。若要保证统筹地区医保基金可持续运行,老龄化变量对医药费用水平的影响不容忽视,政府部门对未来医保基金进行预算收入和预算支出时应该将老龄化指标作为一个重要的考量因素。

次均住院费用是衡量一个地区单次住院费用水平的,参保人员向更高级医疗机构就医,单次住院费用的水平就越高;参保人口经济能力提升越高,其支付能力越高,单次费用也可能越高;老年人口的比重增加,一方面可能出现住院服务利用频次增加,同时也将带来单次住院费用的增加;实际住院补偿比对次均住院费用的影响则是负向的作用,住院补偿水平越高的地区,次均住院费用水平越低,这主要是由于新农合的分级分类补偿政策导向所致,根据各地统筹实施方案要求,在乡级医疗机构住院起付线低、补偿比例高,在县以上医疗机构住院起付线较高,补偿比例偏低,因此通过医保政策引导分级诊疗,在较低一级医疗机构住院服务利用越多,实际补偿比例就会越高、次均住院费用水平则会越低。

因此,在城乡医保整合的背景下,为应对人口老龄化对医保基金的影响,提出如下建议:(1)应建立长期、稳定的筹资可持续增长机制,在以收定支的前提下,制定统筹补偿方案,应对人口老龄化带来的基金需求增加;(2)引入精算思想和精算技术,建立精算收支模型,科学测算、实时监测、因地制宜,细分老年人口的疾病类型、患病程度以及费用水平,根据本地区的疾病发生频率、费用水平来制定收、支预算;(3)医保管理经办机构应从“被动支付”向“全流程管理”转变,整合公共卫生和医保资金,探索对患有高血压、糖尿病等慢性病老年人群实施健康全程管理,通过打包付费、家庭医生签约等措施,降低疾病风险的同时也降低基金支出的风险;(4)提高地市级统筹层次,扩大医保基金池规模、进一步降低基金超支风险。

(感谢在本研究过程中,中国人口与发展研究中心张许颖博士、陈佳鹏处长提供的技术支持以及建议！)