乳腺癌患者报告结局量表条目筛选和信度与效度考核*

姚　瑶　张春森　胡晓娟　张岩波

山西医科大学公共卫生学院卫生统计教研室(030001)

【提　要】　目的　研制适合我国国人的“乳腺癌患者报告结局量表(BC-PROM)”，并考核量表的信度、效度和可接受性。方法　通过查阅文献、患者访谈和专家咨询的方法形成初始量表，选择在山西省不同地方的8所医院就诊的乳腺癌患者和同期的健康人作为研究对象，分别用初始量表和初量表进行预调查和大规模正式调查，量表的条目筛选采用项目反应理论和经典测量理论相结合的方法，对终量表的考核从信度、效度和可接受性三方面来说明。结果　终量表包含52个条目，14个维度，分属生理、心理、社会和治疗4个领域。总量表的克朗巴赫α系数为0.90；均方根残差=0.06，近似误差均方根=0.09，规范拟合指数=0.87，不规范拟合指数=0.88，增值拟合指数=0.89，比较拟合指数=0.89，模型拟合指数基本符合评价标准，模型拟合效果较好。乳腺癌患者组和对照组各维度平均得分差异均有统计学意义，量表区分度良好。量表回收率为90.31%，有效率为94.04%，平均作答时间<10min。结论　本研究获得了准确性、稳定性均较高的BC-PROM，该量表可作为乳腺癌治疗效果评价及乳腺癌新药临床试验评价的测量工具。

乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤之一，位居全国女性恶性肿瘤发病的首位，女性癌症死亡原因的第六位[1]。在乳腺癌的治疗过程中患者的身心状况会直接影响其病情的发展，因而乳腺癌患者的自身主观感受对治疗效果的评价尤为重要。患者报告结局(patient-reported outcomes,PRO) 包括健康相关生活质量、健康状态测量工具、患者满意度和治疗体验、心理困扰、疼痛和自我效能等[2]。通过测量患者的主观感受，提供治疗疾病的额外信息，为现阶段治疗效果的评价与下一阶段的治疗方案选择提供依据[3]。目前国内外关于乳腺癌健康相关生活质量的研究较多，有不同的维度、条目和侧重点，然而对于患者满意度、依从性、药物和治疗副作用等的研究较少。因而，本研究遵循PRO量表的编制原则和步骤[4]，开发适合我国的乳腺癌患者报告结局量表(BC-PROM)，并对自行研制的该量表的科学性进行计量心理学特征考核。

对象与方法

1.研究对象

本次调查在山西省的太原市肿瘤医院、中化二建集团医院、太钢总医院、山西医科大学第一医院、山西医科大学第二医院、侯马市中心医院、阳城县肿瘤医院、阳城县人民医院进行。选择以上8所医院就诊的乳腺癌患者和同期健康人作为调查对象，乳腺癌患者选择年龄>18岁的符合乳腺癌诊断标准且愿意接受调查的患者；排除并发精神疾病或有意识障碍的患者、不能独立完成问卷或不愿意接受调查的患者。健康人选择总体年龄与乳腺癌患者相当的未患有乳腺癌、其他恶性肿瘤以及精神疾病者。

2.方法

(1)条目池与量表初稿的制定遵循美国食品及药物管理局(food and drug administration,FDA)关于PRO量表的编制原则，通过查阅大量关于乳腺癌疾病的理论知识以及乳腺癌生存质量评价问卷并结合患者访谈记录产生乳腺癌量表条目池。再根据2位普外科专家、2位肿瘤科专家、1位心理学专家、1位社会学专家和1位伦理学专家的意见对形成的条目池进行修正，用修正后的量表在上述8所医院中选择文化程度不同的10位患者进行认知测试并对条目中不合适的表达和描述进行修改，形成初始量表。

(2)条目计分说明本量表采用Likert 5级评分法，将每个条目的答案设置为5个等级的选项，分别计为0～4分。每个条目的计分方法为正向条目在原始得分基础上加1，逆向条目用5减去原始得分。处理后所有条目的得分均为1～5分。

(3)条目筛选方法与剔除标准

综合采用经典测量理论与项目反应理论(item response theory,IRT)。经典测量理论采用离散趋势法、因子分析法、相关系数法和克朗巴赫α系数法，项目反应理论采用Samejima等级反应理论[5]。上述5种方法中以IRT为主要参考，至少3种方法保留者并结合专业知识确定为入选条目。

离散趋势法建议删除标准差<1的条目。因子分析法删除各因子上负荷<0.4以及在两因子上负荷相差很近的条目。相关系数法从代表性上，删除每个条目得分与其所属维度得分的相关系数<0.6的条目，从独立性上，删除每个条目得分与其他维度得分相关系数>0.5的条目。克朗巴赫α系数法主要测评条目同一维度的内部一致性，修正条目的总相关系数(corrected item-total correlation,CITC)作为克朗巴赫α系数法检验的补充。CITC<0.5的条目，在删除此条目后克朗巴赫α系数会增加者，应予以删除。项目反应理论建议删除a<0.40的条目，难度等级参数在-3～3之外的条目。

(4)量表验证与可接受性分析

①信度分析：本量表的信度评价采用克朗巴赫α系数。

②效度分析：本研究主要从内容效度、构念效度、区分度分析3个方面评价。

③可接受性分析：可接受性主要由调查表问题设置的是否简单易懂，内容是否为被调查者所熟悉且易于填写，调查时间是否较少等因素决定，可以通过量表的回收率、有效率和作答时间来反映。

采用SPSS13.0软件对标准差、相关系数、因子载荷、克朗巴赫α系数、区分度进行分析；采用Multilog7.03软件实现项目反应理论；采用LISREL8.70软件进行验证性因子分析。

结　　果

1.基本情况

预调查共纳入160例研究对象，其中患者102例有效，健康人35名有效。正式调查共纳入650例研究对象，其中患者417例有效，健康人135名有效，对预调查和正式调查回收后的有效问卷进行统计分析。正式调查患者组和对照组一般资料(年龄、身高、体重、月经初潮年龄、绝经年龄、初产年龄、生育胎数、流产次数)的比较差异均无统计学意义，预调查除流产次数有统计学意义外，其余均无统计学意义。

2.初始量表的形成

首先通过文献检索、专家访谈和患者访谈形成条目池，而后根据专家意见和患者认知测试，删除原始量表的2个条目，新增加7个条目，形成包括58个条目，4个领域，14个维度的初始量表。

3.条目筛选结果

通过上述5种条目筛选方法联合对初始量表进行条目筛选，共删除4个条目，最后形成包含54个条目，分属14个维度，4个领域的初量表。对初量表按照上述方法再次进行条目筛选，最后选入终量表的有52个条目，具体见表1。BC-PROM的框架结构见表2。

4.量表评价

(1)信度分析本量表心理领域、生理领域、社会领域、治疗领域以及总量表的克朗巴赫α系数分别为0.88、0.87、0.83、0.71和0.90，克朗巴赫α系数均为0.7～0.9，因此信度很好。

(2)效度分析

①内容效度：通常用专家判断法来判断测量条目是否反映了测量的目的。本量表的编制通过查阅大量关于乳腺癌疾病以及乳腺癌生存质量量表的资料，咨询了肿瘤专家、普外科专家、社会学专家、心理学专家以及伦理学专家，并由他们提出了详细的修改意见，内容效度比提示本量表具有很好的内容效度。

②构念效度：采用验证性因子分析(confirmatory factor analysis,CFA)评价各条目与维度之间的从属关系是否正确。表3显示，t值均>2，标准化因子载荷均>0.5，说明本量表的结构效度较好。模型整体拟合优度评价结果显示，该BC-PROM的均方根残差(<0.08)、近似误差均方根(0.08～0.10)、规范拟合指数(>0.90)、不规范拟合指数(>0.90)、增值拟合指数(>0.90)和比较拟合指数(>0.90)分别为0.06、0.09、0.87、0.88、0.89和0.89，由以上数据可看出各项拟合指标几乎都达到了参考标准中相应的要求，提示模型拟合效果较好。

表1　BC-PROM终量表条目筛选结果

*：表中“√”为入选的条目；“×”为删除的条目；下划线表示相应方法建议删除的条目。

表2　BC-PROM终量表的框架结构

*： -表示逆向条目。

表3　BC-PROM 的验证性因子分析结果

③区分度分析：指量表区分已知的两类不同人群的能力，即本量表区分乳腺癌患者与健康人的能力。通过比较乳腺癌患者组和对照组两组人群各维度的平均得分的差别来说明量表的区分度。表4显示，各维度平均得分差异有统计学意义，表明该量表有区分健康人和患者两类人的能力，区分度良好。

表4　乳腺癌患者组与对照组各维度平均得分的比较

(3)可接受性分析正式调查共计发放650份问卷，最后收回587份，回收率达90.31%，其中有效问卷552份，有效率为94.04%。问卷的平均完成时间<10min。通过以上数据说明本量表可接受性好。

讨　　论

国内外乳腺癌临床疗效评价中应用最广泛、研制最完善的特异性量表有欧洲癌症研究与治疗组织生命质量量表乳腺癌模块(EORTC QLQ-BR23)和癌症治疗功能评价系统-乳腺癌生存质量测评量表(FACT-B)[6]，这些量表在文化背景上来自国外，不一定完全适合我国的乳腺癌患者，并且这些量表在本质上仍然是健康相关生活质量量表，而非PRO量表。国内关于BC-PROM的研究较少，主要有张珺研制的乳腺癌术后中医PRO量表[7]和乳腺癌内分泌治疗期中医PRO量表[8]，但这些量表是用于中医治疗乳腺癌的临床疗效评价的。

目前用于乳腺癌临床疗效评价的量表包含的内容集中在生理、心理、社会3个方面，使用最广泛的EORTC QLQ-BR23主要集中在生理领域，FACT-B强调心理领域，而本研究研制的量表增加了一个非常重要的领域——治疗领域，以此测量患者对治疗的满意度、依从性及药物副作用等信息，为临床治疗药物和疗法的选择、乳腺癌新药研发以及临床审查提供了重要依据。

量表的信度、效度和可接受性分析表明，本研究研制出了准确性、稳定性均较高的BC-PROM，所研制的BC-PROM可作为乳腺癌治疗效果评价及乳腺癌新药临床试验评价的终点指标，填补了我国乳腺癌患者报告结局测量的欠缺，弥补了现存乳腺癌量表内容的不足，是一个包括生理、心理、社会和治疗四个领域的相对完整的PRO量表。并且该量表的所有条目的设计都是针对患者本人的，只有患者知道自己的真实感受，因而是一个“以患者为中心的量表”。

虽然本研究经过大样本调查，获得的结果表明量表性质较优，但是我们的样本仅仅在一定区域内收集，因而关于该BC-PROM的实际临床价值，还需进一步在临床实践中检验。下一步我们将扩大调查人数和覆盖范围，继续修订和完善量表。