1990年与2015年中国归因于水果摄入不足的疾病负担分析*

罗丽莎　张干深　宇传华,2,△　俞思伟

【提　要】　目的　对比分析1990年与2015年中国归因于水果摄入不足的疾病负担。方法　采用2015年全球疾病负担数据,分析我国1990年与2015年归因于水果摄入不足的人群归因分值(PAF)、死亡率、伤残调整寿命年(DALY)等指标及其变化趋势;对比中国与全球及不同社会人口学指数(SDI)地区水果摄入不足造成的疾病负担。结果　1990～2015年中国居民水果摄入不足的PAF上升36.05%,归因死亡人数增加至77.18万例,归因死亡率增长至55.79/10万,年龄标化后的归因死亡率下降28.93%。归因DALY增加至1823.78万人年,归因DALY率上升了7.66%,年龄标化归因DALY率下降34.62%,YLLs/YLDs下降了35.64%。男性归因于水果摄入不足的疾病负担高于女性,70岁以上老年人群高于年轻人群。1990～2015年中国食管癌、气管、支气管和肺癌以及鼻咽癌归因疾病负担高于全球以及不同SDI地区。结论　水果摄入不足是我国心血管疾病及癌症重要的危险因素之一,应针对重点人群采取干预措施。

水果是膳食的重要组成部分,摄食水果有助于预防心血管疾病、癌症等多种慢性非传染性疾病[1-2]。根据《2016年中国国民果蔬关注度大数据》调查报告,2002-2012年我国居民水果摄入量远低于200～400g/日的膳食指南推荐标准,只达到40.7g/日[3]。2015年全球疾病负担(global burden of disease 2015,GBD 2015)结果显示,2015年全球因水果摄入不足死亡约292万例,伤残调整寿命年(disability-adjusted life year,DALY)约7259万人年,其中,中国分别约为77万例和1824万人年,2015年水果摄入不足已成为全球第9位,中国第7位独立危险因素[4]。因此,研究我国归因于水果摄入不足的疾病负担及其变化趋势具有重要的现实意义。目前关于水果摄入不足的疾病负担研究主要集中在西方国家,我国的研究仍然较少。本研究利用GBD 2015中国部分的结果,采用死亡和DALY等指标对1990年与2015年我国归因于水果摄入不足的疾病负担及其变化趋势进行分析,为我国慢性病预防提供决策依据。

资料与方法

1.资料来源

本研究数据均来自于GBD 2015研究对归因于水果摄入不足疾病负担的估计结果。GBD 2015采用科学的方法,基于全球多个来源的数据,全面评估了全球195个国家的315种疾病和伤害,2619种并发症和79种危险因素所致的疾病负担;采用ICD-10对所研究疾病进行分类,并对垃圾编码进行合理的再分配,使得估计结果更加准确,详细资料见文献[5]。相比GBD 2013,GBD 2015通过人均收入、平均受教育年限和总和生育率得到新的复合指标——社会人口学指数(socio-demographic index,SDI),评估不同SDI地区的上述疾病负担[5]。GBD 2015评估中国疾病负担所采用的死因数据主要来自全国死因监测、中国妇幼卫生监测和中国CDC死因报告等,发病和患病数据主要来自疾病监测、国家卫生服务调查以及相关的文献研究和调查研究。水果摄入不足数据主要来源于2013年中国慢性病及其危险因素监测以及2002年中国居民营养与健康调查等。对水果摄入不足与疾病间相对危险度的估计主要来自于文献回顾、系统综述以及meta分析。具体数据来源可查询IHME网站(http://ghdx.healthdata.org/geography/china)。

2.归因疾病负担评估方法

GBD 2015依据比较风险评估(comparative risk assessment,CRA)的理论框架,采用反事实分析法,假设其他危险因素暴露水平不变,比较特定人群某危险因素的暴露分布与理论最小风险暴露分布(theoretical minimum risk exposure distribution,TMRED),计算出特定人群中该危险因素导致的疾病负担占总疾病负担的比例,即人群归因分值(population attributable fraction,PAF)[6]。GBD 2015采用DisMod-MR 2.1评估不同年龄、性别、年份的水果摄入量,用24h水果摄入量作为暴露指标(除果汁和腌制水果),其TMRED为平均200～300g/日。GBD 2015研究中与水果摄入不足相关的疾病包括缺血性心脏病、缺血性脑卒中、出血性脑卒中、糖尿病、食管癌、喉癌、唇癌、口腔癌、鼻咽癌、气管、支气管和肺癌以及其他咽喉癌等慢性非传染性疾病,在GBD 2013的基础上更新添加了糖尿病。由于15岁以下年龄人群的上述慢性非传染性疾病发病及死亡基数较少,因此,GBD 2015中归因于水果摄入不足疾病负担的特定人群为15岁以上年龄人群。水果摄入不足的PAF乘以相应疾病的死亡例数、早死损失寿命年(year of life lost,YLL)和伤残损失寿命年(year lived with disability,YLD),得到归因于水果摄入不足的死亡例数、YLL和YLD,再根据YLL和YLD之和得到归因于水果摄入不足的DALY。以2010-2035年世界人口的平均年龄结构为标准人口计算不同性别、不同年份及不同SDI地区的年龄标化死亡率及DALY率[4]。

3.数据分析方法

本研究采用PAF、死亡、YLL、YLD和DALY评价1990与2015年我国不同年龄、性别人群归因于水果摄入不足的疾病负担差异及其变化趋势;同时对比分析中国与全球及不同SDI地区归因于水果摄入不足的疾病负担。

结果与分析

1.中国居民因水果摄入不足造成的死亡情况

1990-2015年中国居民因水果摄入不足造成的死亡占全部死亡的比例(PAF)从1990年的6.02%上升至2015年的8.19%。死亡人数由1990年的53.35万例增加至77.18万例,2015年归因于水果摄入不足的粗死亡率较1990年增长了20.73%，标化死亡率较1990年下降了28.93%。从年龄分组来看,15～49岁组的PAF上升了33.03%,而50～69岁组仅上升8.07%。70岁以上年龄组的归因死亡数上升了79.30%,归因死亡率下降了17.09%,15～49岁以及50～69岁年龄组归因死亡率分别下降了13.56%和39.39%,具体情况见表1。性别比较结果显示,男性归因于水果摄入不足的PAF、死亡数及标化死亡率均高于女性,2015年男性标化死亡率较1990年下降了21.05%,女性下降了40.21%,具体见表2。

表1　1990年与2015年中国不同年龄人群因水果摄入不足造成的疾病负担

表2　1990年与2015年中国不同性别因水果摄入不足造成的疾病负担

2.中国居民因水果摄入不足造成的DALY情况

中国居民因水果摄入不足造成的DALY由1990年的1413.65万人年增加至2015年的1823.78万人年,粗DALY率上升了7.66%,标化DALY率下降了34.62%。YLLs/YLDs由1990年的15.32下降至2015年的9.86。不同年龄组显示,归因于水果摄入不足的DALY集中在50～69岁年龄组(1990-2015年上升33.43%),DALY率在70岁以上年龄组最高,70岁以上年龄组的YLLs/YLDs值最大,2015年为17.96,具体见表1。从性别角度看,与死亡率结果一致,归因于水果摄入不足的男性DALY、标化DALY率及YLLs/YLDs均高于女性,具体见表2。

3.水果摄入不足造成相关疾病的疾病负担

1990～2015年我国与水果摄入不足相关疾病中出血性脑卒中的归因疾病负担远高于其他疾病。唇癌和口腔癌的死亡人数上升幅度最大(183.33%),其次为缺血性心脏病(120.61%),食管癌的死亡人数有所下降(-1.43%)。与死亡数不同的是,归因于水果摄入不足的标化死亡率呈明显下降趋势,其中下降幅度最大的疾病有食管癌(-52.09%)、出血性脑卒中(-46.23%)和鼻咽癌(-39.13%),而由水果摄入不足造成的唇癌和口腔癌、缺血性心脏病、气管、支气管和肺癌的标化死亡率分别上升了37.50%、7.40%和6.00%。水果摄入不足导致的DALY整体趋势与死亡一致,除食管癌下降11.82%外,其余疾病的DALY呈上升趋势,而年龄标化DALY率却在下降(除唇癌和口腔癌上升35.60%,糖尿病上升3.18%)。10种归因于水果摄入不足的相关疾病中,食管癌和气管、支气管和肺癌的YLLs/YLD比值最高,糖尿病的YLLs/YLDs比值最低,2015年气管、支气管和肺癌的YLLs/YLD比值为81.37,较1990年下降了28.68%,食管癌为75.06,较1990年下降了34.33%,糖尿病的YLLs/YLD比值为0.41,较1990年下降了21.15%,具体结果见表3。

表3　1990年与2015年中国归因于水果摄入不足相关疾病的疾病负担及其变化趋势

4.中国与全球及不同SDI地区归因于水果摄入不足的疾病负担及其变化情况

中国与全球以及5个不同等级的SDI地区因水果摄入不足造成的年龄标化死亡率如图1所示,1990-2015年所有地区归因于水果摄入不足的标化死亡率均呈现下降趋势,中国和高-中SDI地区下降幅度较大,低-中SDI地区下降不明显。其中水果摄入不足造成的中国食管癌、气管、支气管和肺癌以及鼻咽癌死亡率均高于全球以及不同SDI地区,而出血性脑卒中在1990年处于最高水平(35.91/10万),2015降至19.31/10万,仅次于低SDI地区。归因于水果摄入不足的年龄标化DALY率比较结果与其一致。

讨　　论

膳食因素是导致全球及中国疾病负担的第一位危险因素。在膳食因素中,高盐饮食和水果摄入不足所致的疾病负担合计超过膳食全部疾病负担的50%[7]。本研究结果显示,2015年中国因水果摄入不足造成的死亡总计77万例,占我国总死亡的8.19%;因水果摄入不足造成的DALY为1824万人年,占我国总DALY的5.28%,其中YLLs是YLDs的9.86倍,因此,YLL是水果摄入不足所致DALY的主要来源。GBD 2015研究表明,我国25.23%的出血性脑卒中、23.82%的食管癌、19.66%的缺血性脑卒中、13.30%的气管、支气管和肺癌以及12.97%的缺血性心脏病与水果摄入不足相关[4]。因此,我国水果摄入不足导致的疾病负担不容忽视。

图1　1990年与2015年中国与全球及不同SDI地区年龄标化死亡率

1990-2015年我国归因于水果摄入不足的粗死亡率和DALY率分别上升了20.73%和7.66%,而年龄标化后的死亡率和DALY率却分别下降28.93%和34.62%,这主要与人口增长与老龄化有关。去除人口增长与老龄化的影响后,我国因水果摄入不足造成的疾病负担有所下降,其中食管癌、出血性脑卒中和鼻咽癌下降最为明显,该结果与疾病的死亡率和PAF变化趋势一致。根据GBD 2015研究结果,过去20多年里,我国食管癌、出血性脑卒中、鼻咽癌疾病负担呈明显下降趋势,且水果摄入不足导致的上述疾病的PAF同时下降,因此归因于水果摄入不足的疾病负担呈现下降趋势[5]。1990～2015年我国唇癌和口腔癌的死亡率和DALY率明显上升,且水果摄入不足导致唇癌和口腔癌的PAF也上升0.4%,因此,唇癌和口腔癌的归因疾病负担上升。1990～2015年水果摄入不足导致的缺血性心脏病标化死亡率增长了7.40%,标化DALY率降低8.76%,这与GBD 2015缺血性心脏病的基线死亡率和DALY变化趋势一致[8]。2015年气管、支气管、肺癌和食管癌的归因于水果摄入不足的YLLs/YLDs分别为81.37和75.06,说明因水果摄入不足所致的气管、支气管、肺癌和食管癌的DALY主要来源于YLL。根据GBD 2015研究结果,肺癌是影响我国居民健康的第5大死因,食管癌是第10大死因,死亡率在恶性肿瘤中分别排列第一和第三[5]。气管、支气管、肺癌和食管癌导致的YLL分别占到了DALY的98.78%和98.69%,说明两种疾病的负担主要是由早死所致的,因此其归因于水果摄入不足的疾病负担与其一致;糖尿病归因于水果摄入不足的YLLs/YLDs为0.41,说明水果摄入不足导致的糖尿病DALY主要来源于YLD,这与GBD 2015中糖尿病的疾病负担占比一致,我国糖尿病所致的YLD排位第五,2015年糖尿病导致的YLD占DALY的67.98%[5]。

归因于水果摄入不足的疾病负担在不同性别、年龄和SDI地区之间存在一定差异。男性因水果摄入不足造成的疾病负担远高于女性,这主要与两个因素有关:第一,由于心血管疾病与癌症危险因素的暴露男性高于女性,男性心血管疾病与癌症的基线死亡率及DALY高于女性[9];第二,在过去的20年里,我国居民的水果摄入量仍远低于膳食推荐标准,其中男性平均每日水果摄入量低于女性,导致男性PAF高于女性[10-11]。因此,应针对性地普及摄食水果知识,减少水果摄入不足对男性群体的危害。在年龄上,归因于水果摄入不足的死亡率及DALY率随年龄增加而升高,70岁以上老年人群最高,这与水果摄入不足相关疾病的流行特征以及水果摄入量的年龄分布保持一致。GBD 2015显示,中国心血管疾病及癌症的疾病负担呈现随年龄增加而升高的趋势[9]。其次,老年人因健康意识薄弱,水果摄入不足率明显高于年轻人群[12]。因此,应重点加强男性及老年人群等重点人群因水果摄入不足造成的疾病负担的防控。1990-2015年全球范围内,归因于水果摄入不足的死亡率均呈现下降趋势,中国的下降幅度显著,这与20多年我国心血管疾病及癌症防治得到巨大改善密切相关,加上居民生活水平提高,健康意识增强,近年来我国居民水果摄入量显著增加[13]。但需注意的是水果摄入不足造成的食管癌、气管、支气管和肺癌以及鼻咽癌死亡率仍高于全球以及不同SDI地区。因此,我国因水果摄入不足导致的疾病负担较为沉重,应制定针对性的预防措施减少我国因水果摄入不足造成的疾病负担。

本研究存在一定的局限性。首先,由于数据不可获得,本研究未涉及分省及城乡水果摄入不足疾病负担的差异性分析。其次,水果摄入不足相关疾病的定义和分类是利用meta分析或meta回归获得,可能与其他研究不完全一致。

综上所述,在过去的20年间里,水果摄入不足仍然是我国心血管疾病及癌症重要的危险因素之一,归因于水果摄入不足的疾病负担较为沉重,男性归因疾病负担高于女性,老年人群高于年轻人群,应针对重点人群采取干预措施。