硝酸甘油联用酚妥拉明治疗高原地区肺动脉高压的效果观察

余小华姚尚田卫军匡涛姚彦鹏

（1.山南市人民医院，西藏 山南 856100；2.安庆市第一人民医院，安徽安庆 246003）

肺动脉高压(Pulmonary arterial hypertension，PAH)是一种严重危害到生活在西藏高原地区人民身体健康的恶性心肺血管疾病。PAH以肺血管阻力进行性加大、血管重塑、原位血栓出现为基本病理生理表现，最终发展成右心衰竭与死亡［1］。内皮素，前列环素通道异常、一氧化氮（NO）等是PAH主要的发病机制。近些年的研究进一步提示，离子通道异常、免疫紊乱、基因突变等因素也参与了PAH的发生发展［2］。持久的低氧环境是西藏高原地区PAH患者的重要病理基础，长期且不能改善的低氧血症可直接导致肺动脉压出现生理性增高，最终结果是出现不可逆转的肺血管重塑。早期及时有效的干预，可以改善这些PAH患者的预后，提高生活质量，延长生存寿命。目前尚无有效药物，可以特异性地缓解肺动脉压力，达到根治PAH的效果。尽管现在临床上可应用靶向疗法、介入及外科手术等特殊手段，但却因条件严格，目前尤其不能在西藏高原地区常规开展。过去有文献报道扩血管药物可用于PAH的治疗，但效果不一。研究采用硝酸甘油联合应用酚妥拉明静脉泵入注射，临床效果尚佳。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年8月至2017年8月西藏自治区山南市人民医院收治的经超声心动图检查证实的PAH患者154例。男80例，女74例；年龄67.1±4.9岁。随机分成对照组76例，治疗组78例。其中慢性肺源性心脏病76例（对照组36例，治疗组40例）；高原性心脏病34例（对照组18例，治疗组16例）；冠状动脉粥样硬化性心脏病22例（对照组12例，治疗组10例）；其它22例（对照组10例，治疗组12例）。所有入选患者测经皮血氧饱和度（TcS-aO2）均低于80%，均有紫绀表现，均未采取呼吸机治疗。两组患者的基本临床资料无明显差异（P＞0.05）。

1.2 超声心动图检查

由专职的心脏超声医师检查，仪器为美国GELOGIQE8彩色多普勒超声心动仪，探头频率为3.5MHz。检查时间为入院当天以及治疗7-10d以后复查。

1.3 肺动脉高压临床诊断标准

肺动脉收缩压（PASP）≥40mmHg［3］是目前超声心动图诊断肺动脉高压的推荐标准。

1.4 治疗

对照组在综合治疗基础上加用酚妥拉明（药企：上海旭东海普药业有限公司，生产批号：D161106）。以2mg/h泵入，1次/d，5-7d。治疗组在对照组基础上加用硝酸甘油（药企：北京益民药业有限公司，生产批号：20161201），从5μg/min起始泵入，最大不超过20μg/min，1次/d，最多使用10d。

1.5 疗效判断标准

显效：治疗后TcSaO2＞90%或PASP≤40mmHg；有效：治疗后TcSaO2提高10%以上或PASP下降超过10mmHg以上；无效：治疗7d，TcSaO2或PASP无变化。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0软件分析，数据以表示，对组内数据进行配对t检验，卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PAH治疗前后测定情况

治疗组与对照组比较治疗前后血压无明显变化，说明静脉泵入硝酸甘油对血压无显著影响，临床使用的安全性是可靠的；心率与呼吸和治疗前相比，均稍有下降，但差异无统计学意义；在经过处理后，治疗组TcSaO2基本达到85%左右，说明低氧血症能被显著地纠正（P＜0.05）；治疗组的PASP较对照组显著下降，而对照组下降没有治疗组明显，且存在统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗比较前后相关数据比较（±S）

表1 两组治疗比较前后相关数据比较（±S）

注：两组比较存在统计学意义（P＜0.05）

组别 例数 呼吸 心率 血压 TcSaO2% PASPmmHg bpm bpm mmHg治疗组 治疗前 78 21±2 84±8 84±6 70±6 54±3治疗后 78 18±2 80±6 81±3 84±2 42±2对照组 治疗前 76 20±3 82±10 82±4 71±5 57±2治疗后 76 19±1 78±8 79±4 76±3 48±2

2.2 治疗组及对照组的疗效情况比较

表2 两组治疗前后疗效比较

2.3 不良反应

两组均出现1例患者出现血压稍微下降，其他患者无明显不良反应。

3 讨论

现有的研究证实，多种复杂的机制参与了肺动脉高压（PAH）的发生发展，PAH的一个重要病理特征是肺动脉压力和肺血管阻力进行性增高，其中发病的一个重要起始环节是肺血管内皮细胞的逐渐凋亡［4］。肺血管的收缩和舒张是通过肺血管内皮细胞分泌的收缩因子和舒张因子进行共同协调与控制，收缩因子主要包含血栓素和内皮素-1（ET-1）等，舒张因子主要包含前列环素和一氧化氮（NO）等。ET-1与NO之间相互作用，共同维持肺动脉血管的紧张度。ET-1可以促进血管内皮增生以及纤维化，导致肺血管床减少，NO则是维持血管通畅。当肺脏血管内皮细胞出现损伤时，会引起ET-1的大量合成与释放，但不能同时相应的增加NO合成与释放，从而破坏了ET-1和NO的平衡状态，最终的结果则是肺动脉血管的重塑［5］。作为一种研究较多的NO供体，硝酸甘油适用于一切肺血管阻力增高和PAH疾病。硝酸甘油主要的药理学基础是可以通过与肺血管内皮细胞上受体结合，生成亚硝酸，亚硝酸与氧气结合生成NO，NO能选择性的作用于肺血管平滑肌，从而扩张肺动脉血管，最终的结果是降低肺动脉压力。

研究采用硝酸甘油联合应用酚妥拉明静脉微量泵输入治疗西藏山南高原地区肺动脉高压.治疗组总有效率93%，与对照组（总有效率79%）比较，有显著差异，存在统计学意义，疗效明确。其次，通过对两组临床资料进行观察，治疗前后两组血压均无明显改变，而治疗组的心率、呼吸却能在更短的时间内下降至正常范围，治疗后TcSaO2也基本能达85%左右，改善低氧血症的效果明显。治疗组PASP较对照组，也出现明显下降，存在统计学差异。

综上所述，采用硝酸甘油联合应用酚妥拉明持续静脉泵入治疗西藏高原地区肺动脉高压，临床效果肯定。治疗方法简单、安全有效且价格低廉，值得临床进一步推广应用。