“两票制”下药品流通企业的发展方向探讨

张宇波 陈阳 孙可心 黄莉

中图分类号 R-012 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2018）05-0577-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.05.01

摘 要 目的：为“两票制”下药品流通企业的发展提供建议。方法：通过分析“多票制”对药品流通企业的消极影响和“两票制”对药品流通企业的积极影响，探讨 “两票制”下药品流通企业的发展方向。结果与结论：“多票制”使得药品价格居高不下，造成药品流通成本高、药品质量难把关。“两票制”则规范了药品流通领域的秩序，节约了医疗药品资源，降低了药品价格，稳固了资金链条。“两票制”下药品流通企业应积极适应医药市场转型、重构药品流通链条，相关部门及各主体之间应建立医药流通网络一体化，药品流通主体要促进票、账、货核对工作，规范回账日期，稳步实施改革。

关键词 “两票制”；药品流通企业；发展方向

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide suggestions for the development of drug circulation enterprises under “two invoice system”. METHODS： By analyzing the negative effects of “multi invoice system” on drug circulation enterprises and positive effects of “two invoice system” on drug circulation enterprises， the development direction of drug circulation enterprises was investigated under “two invoice system”. RESULTS & CONCLUSIONS： The “multi invoice system” formulates the high drug price， causes high drug circulation cost and is difficult to check drug quality. The “two invoice system” standardizes the order of drug circulation field， saves medical drug source， reduce drug price and kept capital chain stable. Under “two invoice system”， drug circulation enterprises should actively adapt to the transformation of medical and pharmaceutical market， and reconstruct the chain of drug circulation. The integration of medical circulation network should be established between the relevant departments and various subjects. Drug circulation subjects should promote the check of ticket， account and goods， standardize the date of back account， implement reform stably.

KEYWORDS “Two invoice system”； Drug circulation enterprises； Development direction

經国家发展和改革委员会对2009年国内药品出厂价格的调查[1]，我国药品市场流通平均差价率已达到215%，远超国家规定的30%[2]。据众多学者分析，此现象主要源于医疗机构“以药养医”的经营模式[3]。所谓“以药养医”，即允许医疗机构以不超过15%的利润价格出售药品，由此赚取差价，弥补医疗机构的服务支出与损耗[4]。部分医疗机构为了弥补收不抵支的经营状况，选择用药品收入作为弥补医疗服务亏损的主要渠道，造成药品价格过高。因此，探索如何破除“以药养医”模式就成为医药卫生行业改革的重点[5]。

传统的药品供应链主要包含药品生产企业、各级代理商、药品流通企业、医疗机构、药店等。生产企业将药品批发给代理商，代理商再将药品交由药品流通企业配送，最后由医疗机构和药店销售，层层获取各自利润，期间会开多次发票，遂称为“多票制”[6]。为压缩药品流通环节广泛存在的多层级经销模式，避免层层加价致使的药品价格虚高现象，国务院办公厅于2016年4月印发了《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（以下简称《通知》），指出要全面推进医院药房药品集中采购，推行“两票制”[7]。2017年，国务院办公厅又印发了《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（以下简称《意见》），明确提出争取2018年要在全国全面推行药品购销“两票制”[8]。

“两票制”，指药品生产企业到流通企业开一次增值税发票，流通企业到医疗机构开一次增值税发票的药品流通制度[9]。其通过优化药品的生产流通过程，削减中间环节，加速医药流通资源的整合，同时能够在一定程度上铲除商业贿赂行为[10]。许多学者都认为，从直击药品价格虚高问题和整顿药品流通秩序、完善行业监管等方面来说，“两票制”将会对我国既往药品供应链的构成及运作产生深远影响[11-13]。

新的药品流通模式为整个药品流通企业带来了巨大变化，各个环节均面临不同程度的转型。药品流通的各个参与主体不仅需要认识到“两票制”带来的利益，还需通过积极适应市场、健全药品流通网络系统、加强回账日期管理等手段完善工作，顺应模式转型。因此，本文以此为背景从药品流通企业的角度出发，以“两票制”新政为依据，分析变革对药品流通企业发展的影响。

1 “多票制”对药品流通领域的消极影响

1.1 使得药品价格居高不下

医疗机构通过销售药品赚取的盈余中填充医疗服务支出和购买药品时增加的投入、消耗和亏损，使得原本秉持“非营利性”的医院在一定程度上开始追求“盈利”。同时，药品的上市销售企业为了更多地销售药品，获得更多的利润，就会从医院药品采购、临床用药各环节入手，积极打通人际关系，通过各种手段使医务工作者分得利益，帮助药品广泛销售，导致医疗服务人员联合起来抓紧机会多开药、开贵药的行为[14-15]。久而久之使得药品价格居高不下。

1.2 药品流通成本高

在“多票制”模式下，药品需要经过3、4次，甚至多次的流转才能从生产企业到消费者手上[16]。在这期间，每一次的流转主体都会在成本价的基础上增加价格出售，以此抵消自己在流转中的成本消耗，并借机为自己谋得利益[17]。无论是生产企业、经销企业，还是流通企业和医疗机构，药品在多层级流通过程中的收益都会为他们带来利益，因此药价越抬越高，药品在流通过程中各主体需要投入的成本也越来越大。

1.3 药品质量难把关

药品作为一种极其特殊的产品，在生产、运输、储存等过程中，都需要流转主体具备足够专业的硬件、软件能力，充分保障药品的储存、养护、调配等，以支持其之后的有效性和实用性。但是，现实中大部分的经销商并不具备专业的药品储存、保管和流通管理能力[18]，药品经过流通的层级越多，流通过程中的風险也随即越来越大。在药品流转过程中，药品污染等危险状况的发生不可避免，而高风险性加剧了发生的概率，致使药品的质量和安全得不到应有程度的保障。

2 “两票制”对药品流通领域的积极影响

2.1 规范药品流通领域秩序

“两票制”的出台改变了传统的药品供应链的结构和运作流程，一部分不必要的多余加价渠道被削减，理论上可以成功降低药品价格，再加上医疗工作人员不再将工作中心放在通过药品获取额外收益上，极大地规范了药品流转供应链。

2.2 节约医疗药品资源

“两票制”流通模式节约了医疗药品资源。在药品的供应环节中，不稳定的环境因素、不确定的运转时间、不能保证的保障技术都对药品质量构成极大的威胁[19]。在“两票制”作用下，药品的流转步骤减少、运送时间缩短，有效保证了药品质量，也防止了在流转过程中混入不良药品，大大提高了药品的有效性和实用性。

2.3 降低药品价格

“多票制”模式下，药品价格居高不下主要有两个原因：一是各流通环节均为追求自己的利益而加价[20]，每一次的流转都使得药品价格增加；二是高昂的流通成本使得药品价格居高不下。由此导致了以下3个问题：首先是药品储存的成本高，需要特殊的技术和环境支撑；其次是每一级的代理商为了争取长远的代理资格而用“压货”手段营造虚假的达标状态，造成大量库存堆积导致的浪费[21]；最后是众多的小型代理商使得药品交易达不到规模化经济，进而无法减少物流成本。“两票制”流通模式节约了药品流通时的成本资源。“两票制”实施后，药品流通的各个环节趋向透明化、程序化、简洁化。流转环节的减少，药品加价次数减少，药品加价总量降低，药品的每一次流转都能以比从前低的成本进行，节省了药品的成本资源，降低了药品价格。

2.4 稳固资金链条

从“两票制”实施后，药品的流通领域已然减少了参与主体，简化了药品流通环节、减少了资金坏账的概率，由此稳固和保障了药品供应链中资金链条的完整和顺畅。

3 “两票制”下药品流通领域的发展路径

3.1 积极适应医药市场转型，重构药品流通链条

传统的药品流通链包含原材料和包材供应商、药品生产企业、药品流通企业、医疗机构、零售药店及消费者。药品流通企业又包含药品批发商和配送商，批发商按销售模式又可分为代理商和分销商。此外，因为流通环节涉及主体较多，流通方式也纷繁多样，使得我国药品供应链呈现出多节点、多链条和多层级等特点。

《意见》指出，药品流通集团内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不计为一票，但整个药品流通过程中只能开两次发票。因此，传统的药品流通模式将被彻底打破，需要重新构建药品供应链条。实践中，医药企业可能更偏向于选择大型医药流通集团作为经销商，因为他们在不同地区有销售子公司，可以借以替代两层经销网络。同时，药品流通公司会出现巨大变革，小型公司因难接到业务而不得不面临合并、转型、解散等。因此，药品供应链条发生变化、医药市场转型是必然趋势。

首先，各药品流通主体需要清晰把握新的药品供应模式。在众多的药品流通参与企业中，全面考虑各企业的优劣利弊，认清其发展长景，才能在选择购买对象、合作对象、销售对象时保证自身的利益，不至于因市场选择的错误造成损失。

其次，各药品流通主体要准确定义自身在药品供应链中的地位，并明确自身优势。“两票制”后的药品市场价格、流通过程等趋向透明，各药品流通主体在充分掌握药品价格及风险的基础上，能够在与其他环节主体商议药品流通时合理提出有利于自身的条件。

3.2 建立医药流通网络一体化

医药流通过程过去多是依赖于小规模、多层级的经营模式，由此造成了药品流通时间长和药品质量难以保证等问题。引起这些问题的原因之一就是医药信息网络欠缺。生产企业、流通企业、医疗机构等各环节主体间没有一套完善、统一、有效的信息交流渠道[22]，使得药品在流转途中失去“消息”，药品质量难保障，药品安全难控制，药品价格难把握。

各药品流通主体应当相互积极配合，建立起统一完善的互联网药品流通平台。通过该平台，各主体间可以及时交流药品状况，保证药品信息“透明”，药品加价“光明”，药品交易“鲜明”。另外，可以建立药品流通监管和反馈系统，在跟踪药品流通的同时，方便监管部门监督，便于各级主体反馈信息和意见。

3.3 促进票、账、货核对工作

实行“两票制”后，药品流通主体面临的最大挑战就是药品采购归仓时的工作量将急剧增加，不仅要核对货物，还要审核票据、账本，做到票、货、账相符。在采购模式转变初期，容易出现因业务不熟练而引发的一系列错误，需要增加人手，便于顺利适应业务，同时促进票、账、货的核对工作的严格执行。

3.4 规范回账日期

“两票制”后药品流通链条省去了很多中间环节，也减少了大部分中、小型流转企业的参与。但是同时，加重了生产企业和大型流通企业的经济负担，一旦有一次的资金不能及时到账，将会影响其他方向的流通，扰乱药品流通秩序。因此需要各环节保障付账、回账及时，确保资金链完整、顺畅。《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》规定了医院药事管理部门从交货验收合格到付款不得超过30天；强调了医院在医保结算中要提升能力，准时付款，保证药品流通资金及时到位，保障药品流通企业的运行。

3.5 稳步实施改革

药品流通领域的固有模式是长期以来逐步形成的，有一定的稳定性和顽固性。在改革过程中势必会遇到各类问题，阻碍药品流通的改革进程。在追求新的市场模式建立的同时，不能期望急于求成，要正确认识需要面临的困难和问题，稳扎稳打，步步为营，在保障顺应“两票制”的前提下稳步改善药品流通模式。

总之，“两票制”的实行对于药品流通环节的任何一个主体都是新的挑战，各个流转主体为了追求自身的价值和利益，不得不积极适应医药流通市场的转型，顺应被市场重构的药品流通链条，建立医药流通网络一体化，规范回账日期，逐步在新型药品流通模式中稳固自己的地位和作用。

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（收稿日期：2017-09-14 修回日期：2017-12-27）

（编辑：刘明伟）