甲状腺髓样癌的超声诊断及分析

黄丽燕 黄春燕 魏巍丽

[摘要] 目的 分析甲状腺髓样癌的声像学表现与诊断情况，以提高超声诊断符合率。 方法 方便选取2006年7月—2018年5月在该院经病理检查证实的49例甲状腺髓样癌的术前超声检查资料，进行回顾性分析。 结果 49例甲状腺髓样癌共68个病灶，术前超声检查发现病灶67个，其中59.70%（40/67）位于甲状腺中上部，最大横径平均为（2.02±1.29）cm，超声主要表现为低回声、形态较规则、病灶内回声不均、伴钙化，65.67%（44/67）病灶血供丰富，术前超声检查误诊23例，其中误诊为腺瘤者占56.52%（13/23）。术后病理诊断颈部淋巴结转移者占57.14%（28/49）。 结论 甲状腺髓样癌的超声表现具有一定特征性，检查者应提高对该疾病的认识，提高超声诊断符合率，为临床提供诊断依据。

[关键词] 甲状腺髓样癌;超声检查;误诊病理;诊断

[中图分类号] R445.1;R736.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）12（c）-0184-03

[Abstract] Objective To analyze the ultrasonographic manifestation and diagnosis condition of medullary carcinoma of thyroid gland to improve the ultrasound diagnosis coincidence rate. Methods The preoperative ultrasound examination data of 49 cases proved by the pathological examination in our hospital from July 2006 to May 2018 were convenient retrospectively analyzed. Results There were 68 lesions in 49 cases with medullary carcinoma of thyroid gland， and there were 67 lesions shown by the preoperative ultrasound examination， and 59.70%（ 40/67）  was in the middle and upper thyroid gland， and the average maximum transverse diameter was（2.02±1.29） cm， and the major ultrasound manifestations were low echo， regular pattern， uneven echo within the lesion and calcification， and the blood supply of 65.67%（44/67）  was rich， and 23 cases were misdiagnosed shown by the preoperative ultrasound examination， including 56.52%（13/23） misdiagnosed with adenoma， and 57.14%（28/49）  were the cervical lymph node metastasis patients diagnosed the postoperative pathology. Conclusion The ultrasound manifestations of medullary carcinoma of thyroid gland have a certain features， and the examiners should improve the awareness of the diseases and improve the ultrasound diagnosis coincidence rate to provide diagnosis basis for the clinic.

[Key words] Medullary carcinoma of thyroid gland; Ultrasound examination; Misdiagnosis pathology; Diagnosis

甲狀腺髓样癌（Medullary Thyroid Carcinoma，MTC）起源于甲状腺滤泡旁C细胞的神经内分泌肿瘤，虽然占全部甲状腺癌的比例<10%，但死亡离达到了13.4%[1]。目前国内外关于MTC的发生机制及治疗已有相关报道[2]，但关于MTC的声像图特征目前报道不多。该研究回顾性分析2006年7月—2018年5月在该院手术后经病理证实的49例MTC的术前超声资料，结合病理结果，分析总结其声像图特征，以期提高术前超声诊断准确性，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取在该院手术后经病理检查证实的MTC49例68个病灶，其中超声资料完整者49例67个病灶，男24例，女25例，年龄18～75岁，平均（50.22±14.15）岁。主要以体检发现甲状腺结节就诊。

1.2  研究方法

采用机器LOGUQ E9、PHILIPS IU22等彩超仪，探头频率为7.5～13 MHz。患者仰卧，暴露颈部，扫查甲状腺及双侧颈部淋巴结情况。观察甲状腺内病灶的数目、形态、边界、边缘、内部和后方回声及血流分布等情况;测量病灶最大径。结节内部血流分布按 Alder 等半定量法分为 0～Ⅲ级。颈部淋巴结皮质增厚、皮髓质分界不清、淋巴门偏心或消失、III级血流信号，符合上述任一条即可诊断淋巴结异常。

2  结果

2.1  超声表现

该组49例MTC，其中35例为单发病灶，术前超声检查发现67个病灶，59.79%（40/67）位于甲状腺上部，最大横径平均为（2.02±1.29）cm。病灶累及甲状腺上、中下部及全叶者分别占59.70%（40/67）、37.31%（25/67）、2.99（2/67）。46.27%（31/67）病灶周边见低回声晕，其中不完整者22个。病灶内部回声及血流分布等超声征象详见表1。

2.2  术前超声诊断情况

该组49例MTC，术前超声检查发现病灶67个，漏诊1个。术前超声诊断为甲状腺恶性肿瘤病灶31个、结节性甲状腺肿6个、上纵膈占位及甲状旁腺腺瘤各1个、腺瘤13个、未定性15个。术前超声诊断颈部淋巴结异常占24.49%（12/49）。

2.3  术后病理诊断情况

术后病理检查示39例降钙素（CT）阳性，32例癌胚抗原（CEA）阳性。病理证实颈部淋巴结转移者占57.14%（28/49）。

3  讨论

在所有恶性肿瘤中，甲状腺肿瘤占1%，其中女性约为1.5%，男性约为0.5%，而MTC是一种罕见的甲状腺恶性肿瘤，占全部甲状腺癌的4%～5%，其中75%为散发型，25%为遗传型[3]。其源于滤泡旁细胞（C细胞），C细胞位于甲状腺叶的上部，是源自神经嵴的神经内分泌细胞，和甲状腺滤泡细胞无关，可分泌降钙素和癌胚抗原等。因此降钙素被用作MTC的敏感生化指标及免疫组化检查指标。该研究中病理免疫组化证实39例降钙素指标阳性。甲状腺MTC病灶多位于上部，与C细胞分布解剖位置有关，该研究中约59.79%（40/67）的病灶位于甲状腺上部。

研究表明大多数MTC是由于RET原癌基因突变引起的。最常见于老年患者，该研究中MTC患者平均年龄为（50.22±14.15）岁，与文献报道（>50岁）相似[4]。MTC有较高的淋巴结转移率，有学者[5]研究表明MTC初次手术发现淋巴结转移率在75%～80%，该研究中病理证实转移者占57.14%（28/49），而术前超声诊断颈部淋巴结异常者仅占24.49%（12/49），说明使用超声诊断MTC患者颈部淋巴结转移常有局限性。

MTC声像图特征与其病理形态学改变有着密切的关系。MTC癌细胞形态为巢状、小梁状或圆形等细胞，细胞之间以纤维血管间质分开，故其超声表现上血供丰富，该研究中血供丰富者占65.67%;由于细胞粘性差，所以坏死和出血不常见，因此病灶在声像图上多以实性低回声为主，该研究中低回声病灶占83.58%（56/67），余为等回声实性结节;与国外有关MTC的研究报道中低回声病灶占90%的比例类似[6]。

MTC病灶内钙化多見，该研究占68.66%（46/67）（图2），微钙化是甲状腺癌特异性的表现，由于癌细胞生长迅速，肿瘤中的血管及纤维过度增生，易出现钙盐沉积，或者肿瘤本身分泌一些物质而导致钙化[7];组织学显示MTC细胞间质的灶性钙化经刚果红染色证实为淀粉样物质沉积[8]。MTC为中度恶性肿瘤，多无包膜，呈浸润性生长，边界欠清，易侵犯甲状腺被膜，该研究中32.86%（22/67）病灶周边见不规则低回声晕（图2），仅13.43%（9/67）病灶周边可见完整低回声晕。

该组49例67个MTC病灶术前超声诊断符合率不高，诊断为恶性肿瘤者占46.27%（31/67），未定性者占22.39%（15/67）;误诊的23个病灶中，56.52%（13/23）误诊为腺瘤。部分MTC与腺瘤在声像图上难以鉴别，二者多表现为单发的类圆形实性结节，少数周边可见低回声晕（图1，图2）;二者主要鉴别点为MTC多位于甲状腺腺体的上部，病灶内常见钙化且血供丰富不规则，病灶多无包膜，多无低回声晕或低回声晕不完整，而腺瘤包膜常完整，周边见低回声晕，周边为环状血流信号，病灶内部多为等回声。而MTC还需与甲状腺乳头状癌鉴别，前者以类圆形低回声为主，周边可见不规则低回声晕，血供丰富;而后者内一般为实性低回声或极低回声结节，形态不规则，内部可见微钙化，后方回声衰减，血供可丰富或者不丰富;二者均可见淋巴结转移，但前者转移淋巴结内多未见钙化，后者可见钙化灶[9-12]。

4  结论

MTC超声主要以低回声类圆形实性结节、内可伴钙化，血供丰富的表现为主，常见颈部淋巴结转移，部分与腺瘤难以鉴别，故在超声检查过程中应结合临床检测指标，当高度怀疑MTC时，应建议及早手术切除治疗，以期改善预后。

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（收稿日期：2018-09-23）