西酞普兰与前庭康复训练联合认知行为疗法 治疗慢性主观性头晕的临床疗效观察

杨明 段作伟 张新江 符长标

(扬州大学附属医院神经内科，江苏 扬州 225000)

慢性主观性头晕(Chronic Subjective Dizziness, CSD)是一种慢性非旋转性头晕或主观不平衡感的临床病症，常伴随患者的焦虑与抑郁情绪[1,16]。因临床无确切的生理病理特征而受忽视，其病理机制由生理与精神因素共同作用结果[2]，其临床干预治疗方案应兼顾生理与心理两个方面。前庭康复训练(Vestibular Rehabilitation，VR)和认知行为疗法(Cognitive Behavior Therapy，CBT)均为临床上应用较为普遍的治疗手段[3，13-14]，而相关药物治疗则多选用5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor， SSRI)类药物[4]。因此，本次研究选用SSRI类药物艾斯西酞普兰联合前庭康复训练以及认知行为疗法，探讨慢性主观性头晕患者的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 选取我院于2014年4月～2016年3月收治确诊CSD患者144例，随机分为A、B、C 3组，每组各48例。A组男女比例为20/28，平均年龄(41.68±5.79)岁，平均病程(1.98±0.37)年。B组男女比例为18/30，平均年龄(43.05±6.12)岁，平均病程(2.09±0.46)年。C组男女比例为22/26，平均年龄(40.75±8.23)岁，平均病程(1.74±0.39)年。3组患者各项基本资料比较差异无显著性。入选标准：①持续3个月以上非旋转性头晕，对运动敏感或复杂视觉刺激不耐受。②无神经系统疾病，或引发头晕相关药物治疗。③颅脑神经影像学检查及平衡功能检查皆正常，或轻度异常不足以作为诊断依据。排除标准：①年龄不足18岁，或高于65岁。②脑器质性疾病或严重精神病患者。③相关药物过敏者。④妊娠或哺乳期患者。

1.2 方法 所有患者都接受前庭康复训练[5，15]，其主要内容包括：①对于位置性眩晕患者采取Brandt-Darof方法练习，即迅速由坐位调整为卧位，待眩晕症状消失后维持姿势半分钟，再迅速由卧位调整回坐位，同样待眩晕症状消失后维持姿势半分钟，如此反复15次为一组训练。②对于其他眩晕患者采用Cawthorne-Cooksey练习，即保持仰卧位作眼球运动，头部转动，取坐位作肩部运动及弯腰去物，睁眼闭眼状态下从坐位到站位，取站位用双手互相投掷传递小球练习，睁眼闭眼在屋内移动，上下台阶以及斜坡。③针对视觉刺激不耐受的凝视训练，直视前方带有文字的视觉靶，头部与视靶行垂直或水平方向反方向运动。④针对姿势稳定性的训练，双脚做分开、合并以及踮起脚尖的动作，练习时逐步从睁眼过度到闭眼，双手展开、收拢，直至交叉于胸前。以上训练每日一次，首次训练在医师指导下完成，后续训练可自行在家中完成，训练过程确保安全，可自行逐步增加难度。

A、B两组患者同时接受认知行为治疗，具体治疗方案由具有丰富临床经验心理医师制定统一治疗方案，主要包括心理支持、认知评估、协助患者对临床病症及心理状态的认知以及相关行为训练四方面。每周1次。A组患者同时服用艾斯西酞普兰(来士普，丹麦灵北药厂，国药准字H20100539)，口服1次/日，首周剂量为10mg/d，第二周开始剂量可酌情增加，以不超过20mg/d为限。对照组不服用精神类及抗眩晕药物。所有治疗皆以8周为一个疗程，观察具体疗效。

1.3 观察指标 ①应用眩晕残障程度评定量表(Dizziness Handicap Inventory，DHI)[6]观察测定3组患者治疗前、治疗2、4、8周治疗结束后的评分，以观测两组患者治疗前后眩晕症状改善情况。②应用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[7]和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[8]测定3组患者治疗前治疗2、4、8周治疗结束后的评分，观测患者焦虑抑郁状况缓解情况。③同时观察记录3组患者治疗中及治疗后的不良反应状况。

2 结果

2.1 3组患者眩晕程度改善状况 3组患者治疗前DHI各单项评分及总分相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。随着治疗进程，3组患者在DHI评分的各个单项以及总分上皆呈明显下降趋势。而A组患者在躯体、情感以及功能三项的评分在3个时间点皆明显低于B组和C组患者(P<0.05)；在DHI总分比较，在治疗2、4、8周3个时间点上两组间比较，A组评分均明显低于B组和C组(P<0.05)，但B组评分结果低于C组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后DHI评分比较 Table 1 Comparison of DHI scores between two groups of patients before and after treatment

注：治疗8周后A组在躯体、情感、功能、DHI总分上均都明显低于B组和C组，①P<0.05；B组患者在治疗2、4、8周时间点上的评分结果均低于C组，②P<0.05

2.2 伴发情绪症状缓解情况 3组患者治疗前HAMA和HAMD评分相近，差异无统计学意义(P>0.05)；随着治疗进程，A组患者治疗前后HAMA评分差异有统计学意义(P<0.05)；HAMD评分治疗前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)；疗程中第2、4、8周时间点作组间对比，B组患者HAMA评分与HAMD评分皆显著高于A组患者(P<0.05)，但B组与C组相比较，则治疗前后B组患者HAMD评分的降幅与HAMA评分降幅皆高于C组(P<0.05)，见表2。

Table2ScoresofHamaandHAMDbeforeandaftertreatmentintwogroupsofpatients

组别时间HAMAHAMDA组治疗前19.87±4.0120.87±4.222周14.82±4.2017.15±3.864周11.35±4.6613.58±3.648周7.98±3.998.77±2.41B组治疗前19.56±3.8921.04±4.192周17.29±4.0319.95±4.064周14.98±4.1116.39±3.588周11.47±3.95①13.87±3.47①C组治疗前19.77±3.7820.95±3.992周18.36±4,1119.87±4.074周16.17±4.2317.15±3.968周13.21±4.07①15.21±3.63①

注：治疗8周后A组HAMA评分与HAMD评分较B、C组比较，①P<0.05

2.3 不良反应状况 3组患者皆完成全部疗程，均未出现严重不良反应。A组患者在服药初期，即第1～2周内出现口干1例，心慌1例，减缓增加药物剂量，反应逐渐减轻至消失。

3 讨论

慢性主观性头晕因为其在神经造影检查及前庭功能检查中皆无明确病灶及功能障碍，故临床及相关研究中一直缺乏关注与重视。虽然其在神经造影检查及前庭功能障碍检查中皆没有明显异常或障碍，但是其病因仍与神经耳科相关[9]，同时伴随着患者情绪上的焦虑与抑郁症状。目前临床上尚没有针对CSD的标准化诊疗方法，考虑CSD本身生理病因与心理症状交互作用的特征，其治疗方案应结合生理、心理方面的症状改善。

前庭康复训练是针对CSD患者各项临床病症的康复性训练，其主要治疗机制是促进患者前庭代偿机制的持续发展直至机能较为完善[10，13-14]。而认知行为疗法则更加侧重于患者心理焦虑与抑郁等相关症状的改善[17-18]。此两项治疗方法相结合，能够对CSD患者的各项临床症状有综合性改善，本次研究显示，B组患者即采用此两项治疗方法联合进行，在8周治疗过程中，B组患者从治疗前至第八周的DHI评分降幅明显，与单纯采用前庭康复训练的C组患者相比较，B组患者眩晕症状的改善明确。而HAMA评分和HAMD评分治疗前后对比，B组患者也有明显的下降，较之C组患者的评分改善结果也更好，说明其在患者情绪干预上也有确实的疗效。

CSD发病机制中，心因性的焦虑抑郁影响明确巨大，而中枢神经系统功能异常在其中也有密切关系，尤其是神经递质5-羟色胺(5-HT)的释放与摄取[11，19]。故临床药物治疗CSD多选用5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)。艾司西酞普兰在SSRI中对5-HT特异选择性强，且口服吸收情况良好，不良反应少，在临床上受到青睐[12,20]。本次研究选用艾司西酞普兰联合常规前庭康复训练与认知行为疗法作综合治疗方案。通过八周的治疗，A组患者DHI评分下降明确，且降幅在3组中最显著。即此综合治疗方案在对眩晕缓解上疗效优于B组和C组的治疗方案。而对3组患者治疗中、治疗后的HAMA评分与HAMD评分测定，A组患者在治疗后2、4、8周3个时间点上，评分都明确低于B组与C组患者结果。说明配合艾司西酞普兰的药物治疗对于患者焦虑及抑郁情绪改善的效果更确实明显。与此同时，A组患者治疗过程中并没有出现因服用艾司西酞普兰而出现严重不良反应或并发症状况，表明其临床应用的安全性。

4 结论

西酞普兰联合前庭康复训练以及认知行为疗法的治疗方案，对慢性主观性头晕疗效确切，不良反应少，临床治疗效果好，可在临床推广应用。

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