社区精神分裂症患者低体重率及相关因素分析☆

刘军军 程敏 邵阿林 曹慧 吴兵 龚有山 邹玉青 张向荣

精神分裂症患者躯体疾病共患率高，预期寿命较正常人群减少约20年，并且预期寿命减少有不断增大的趋势[1-2]。肥胖以及相关的代谢综合征显著增加精神分裂症患者死亡风险，是患者过早死亡的主要原因[3-4]。研究显示，体质量指数（body mass index，BMI）与死亡率之间相关曲线呈U型[5]，体重过轻与肥胖同等程度增加患者全因死亡率[6]。目前，精神分裂症患者体重不足的相关危险因素尚不明确，可能与个体遗传、新陈代谢、药物使用、食物缺乏以及医疗条件有限等有关[7]。国内对于精神分裂症患者低体重的研究资料十分匮乏，因此本研究拟探讨社区精神分裂症患者低体重率及相关危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究经南京梅山医院医学伦理委员会批准，研究时间为2016年5月至2017年8月。由雨花台区疾病控制中心提供辖区参加社区管理的非住院精神分裂症患者完整名单共582例，经筛选入组患者503例。纳入标准：①汉族，年龄20～70岁；②符合《美国精神障碍诊断与统计手册第5版》（DSM-5）有关精神分裂症的诊断标准[8]，病程超过6个月；③在南京当地居住1年以上，并参加南京市雨花台区社区重症精神病管理，参与管理的患者每年均需完成一次全面的体检，所需费用由当地政府全额支出；④本人或监护人签署知情同意书。排除标准：①合并有精神发育迟滞、颅脑肿瘤、癫痫、酒精或物质滥用；②死亡或无法取得联系；③未参加社区重症精神病管理的年度体检与随访；④妊娠或哺乳期妇女。

对照组来自同时期南京梅山医院体检科健康体检人群，共入组323名对照。纳入标准：①汉族，年龄20～70岁，年龄、性别与患者组相匹配；②由2名精神科副主任医师根据临床结构式访谈确定无精神疾病和精神疾病家族史；③在南京当地居住1年以上；④本人签署知情同意书。排除标准：①有精神发育迟滞、颅脑肿瘤、癫痫、酒精或物质滥用；②妊娠或哺乳期妇女。

1.2 临床评估采用自编问卷收集患者一般资料，包括性别、年龄、婚姻状况、教育水平、社会人口学特征以及吸烟行为等，另外从患者医疗记录收集精神分裂症起病年龄、病程、住院次数、使用抗精神病药情况等。对照组年龄、性别等资料由体检登记表收集。患者吸烟行为评估采用尼古丁依赖标准化问卷[9]，吸烟者定义为目前每天吸烟超过1支，过去1个月中每周吸烟超过5天。抗精神病药使用指参加调查前1年每季度随访记录均为 “服药”，包括间断服药和规律服药[10]。患者抗精神病药剂量采用氯丙嗪等效剂量进行换算[11]。

患者组与对照组均统一使用身高体重秤（苏宏RGZ-120）测量身高与晨空腹体重，测量时患者仅穿贴身内衣，赤足直立。计算体质量指数（body mass index，BMI）[12]，根据中国肥胖问题工作组发布的指南，BMI＜18．5 kg/m2为低体重，BMI≥18．5 kg/m2为非低体重[13]。晨7:00-9:00采集患者空腹肘静脉血进行血液生化检测以了解患者目前血糖、血脂水平。高血压病依据中国高血压防治指南（2010）[14]进行诊断，收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg，或正在服用降血压药。

采用阳性和阴性症状量表中文版（positive and negative syndrome scale，PANSS）5 因子模型[15]评估患者的精神症状，5因子分别为阳性症状因子 （P1，P3，P6，G9）、阴 性症 状 因 子 （N1～6，G7，G13，G15，P5）、兴奋因子（P4，P7，G8，G14）、抑郁焦虑因子 （G1～4，G6，G12）、 认知因子（P2，N5，N7，G5，G10，G11，G15）。 该量表在中国人群的标准化 Cronbach’s α 值为 0．8707[16]。 2 名精神科副主任医师经统一培训后进行量表评估，对20例患者进行量表重复测量以评价一致性，量表总分及5因子评分组内相关系数（ICC）值均大于0．85。

1.3 统计学方法采用SPSS 21．0进行统计分析。年龄、住院次数、起病年龄、氯丙嗪等效剂量、血糖、血脂水平、PANSS量表评分、BMI值均符合正态分布，患者组与对照组、低体重与非低体重组间比较采用独立样本t检验；性别、婚姻状况、吸烟率、受教育水平、失业率、抗精神病药使用率、抗胆碱能药物使用率、高血压患病率的组间比较采用χ2检验。由于空腹血糖水平与非典型抗精神病药使用关系密切，采用双因素方差分析考察二者之间的交互作用。以是否低体重为因变量，低体重与非低体重组间差异有统计学意义的变量为自变量，采用多因素logistic回归分析精神分裂症低体重的危险因素，以“进入法”筛选变量。检验水准α=0．05，双侧检验。

2 结果

2.1 患者组与对照组一般资料及低体重情况患者 503 例，年龄（51．67±13．21）岁，其中，男性 264例（52．5%），女性 239 例（47．5%）。 对照 323 名，年龄（50．82±15．13）岁，其中男性 182 名（56．3%），女性 141 名（43．7%）。 两组间年龄（t=0．43,P=0．82）、性别（χ2=1．19,P=0．28）差异均无统计学意义。患者组 BMI为 （22．38±3．14）kg/m2， 低体重患者 50 例（9．9%）；对照组 BMI 为（24．50±3．37）kg/m2，低体重者 5例 （1．5%）。患者组 BMI小于对照组（t=-1．33,P=0．04）， 低体重率高于对照组 （χ2=22．29,P＜0．01），差异均有统计学意义。

2.2 低体重与非低体重患者社会人口学与临床特征精神分裂症患者中，低体重组男性构成比（χ2=12．31,P＜0．01）、吸烟率（χ2=10．34,P＜0．01）、住院次数（t=0．65,P=0．03）、PANSS 阴 性因子（t=4．24,P=0．01）、PANSS 总分 （t=5．20,P=0．04） 均高于非低体重组；而抗精神病药使用率 （χ2=5．88,P=0．03）、 非典型抗精神病药使用率 （χ2=6．50,P=0．01）、高血压患病率（χ2=4．88,P=0．03）、空腹血糖水平（t=-4．08,P＜0．01）、甘油三酯水平（t=-9．40,P＜0．01）均低于非低体重组。两组间年龄、婚姻、受教育水平、失业率、起病年龄、典型抗精神病药使用率、氯丙嗪等效剂量、抗胆碱能药物使用、高密度脂蛋白胆固醇（highdensitylipoprotein cholesterol，HDL-c）、低密度脂蛋白胆固醇 （low density lipoproteins cholesterol，LDL-c）、PANSS 阳性因子、PANSS兴奋因子、PANSS抑郁焦虑因子、PANSS认知因子水平差异均无统计学意义 （均P＞0．05）。见表1。

2.3 空腹血糖水平与非典型抗精神病药使用的交互作用双因素方差分析显示，空腹血糖水平与非典型抗精神病药使用之间交互作用无统计学意义（F=3．17，P=0．18）。

2.4 精神分裂症患者低体重影响因素多因素logistic回归分析显示，男性 （OR=2．43,95%CI：1．74～3．39,P＜0．01）、吸烟（OR=1．50,95%CI：1．21～1．86,P＜0．01）、住院次数（OR=1．18,95%CI：1．06～1．31,P=0．04）、PANSS 阴性因子（OR=1．09,95%CI：1．04～1．14,P=0．03）与患者低体重呈正关联，而非典 型 抗精神病 药 使 用 （OR=0．78,95%CI：0．72～0．85,P=0．04）、空腹血糖水平（OR=0．87,95%CI：0．82～0．92,P＜0．01）、甘油三酯水平（OR=0．89,95%CI：0．84～0．94,P＜0．01）与患者低体重呈负关联。

表1 低体重与非低体重精神分裂症患者社会人口学与临床资料

3 讨论

本研究对社区中符合DSM-5诊断标准的503例精神分裂症患者低体重情况进行调查，并与323名健康对照比较，发现患者组低体重率为9.9%，高于对照组的1.5%。低体重者心血管疾病及其他躯体疾病共患率高，可导致营养不良，并严重影响患者的生活质量，是其过早死亡的重要危险因素[17]。国外 KITABAYASHI等[18]调查 273例（男141例，占51.6%）住院精神分裂症患者，发现低体重率为16.1%，远高于正常对照，本研究结果与之基本一致，说明低体重现象在精神分裂症患者中非常常见，在临床工作中需要特别加以关注。SUGAI等[19]于2012年1月至2013年7月在日本全国范围内的调查结果显示住院精神分裂症患者低体重率为17.4%，门诊患者低体重率为4.3%，住院患者体重不足比例比门诊高2倍。本研究只考察了社区非住院精神分裂症患者，未纳入住院精神分裂症患者，对于我国住院患者低体重率还需要开展进一步的研究。

有大量研究证实，精神分裂症患者吸烟率远高于健康人群。一项纳入20个国家42项研究的meta分析[20]结果显示，精神分裂症患者吸烟率为69%，是健康人群的5.3倍；国内的研究结果显示社区精神分裂症患者吸烟率为28.5%～53.6%[21]。吸烟是呼吸道疾病、肺癌、心血管疾病以及糖尿病的重要危险因素，共患躯体疾病可导致患者体重减少[22-23]。本研究中，患者低体重组吸烟率42.0%，高于非低体重组的21.6%，并且回归分析结果也显示吸烟为低体重的独立危险因素，与之前国内外研究结果基本一致。本研究结果还显示，低体重患者男性比例高，这可能与我国男性吸烟比例远高于女性有关。另外本研究中患者平均年龄为（51.7±13.2）岁，处于本年龄段的女性多为绝经期前后，有研究结果显示[24]，绝经期后女性雌激素水平下降，雌激素水平变化可影响身体脂肪分布，进而导致体重增加，这也可能是低体重组女性比例较低的原因。

本研究结果显示，低体重与阴性症状负关联，体重越低，阴性症状越重，这与大多数的临床研究结果一致。阴性症状突出的患者因社会功能退缩以及认知功能障碍等原因，主动寻求帮助的能力下降[25]，SUGAWARA等[26]报道有大约 12.9%的住院精神分裂症患者报告说他们一天只吃正常饭量的80%，甚至少于三顿饭，摄食不足可能也是患者体重不足的重要原因。但是也有不同的研究结果[27]，2005-2008年美国匹兹堡大学医学中心给精神分裂症患者连续7天佩戴动作指示器，测量患者的久坐行为，结果发现，患者阴性症状与BMI值呈正相关，可能和患者活动减少有关。本研究与其结果不同的原因可能与入组人群差异有关，美国这项研究入组对象为超重或肥胖的成人精神分裂症患者，并未纳入正常体重或低体重患者。另外，本研究中低体重组患者住院次数多，可能与长期住院导致缺乏锻炼，进而引起骨密度减低有关，骨密度下降也是导致体重过轻的重要原因[28]。

关于抗精神病药与体重之间关系的研究较多，研究结果也比较一致，抗精神病药尤其是非典型抗精神病药使用能显著增加精神分裂症患者体重，是患者肥胖、2型糖尿病、血脂异常的主要原因[29]。本研究中，低体重组抗精神病药使用率、非典型抗精神病药使用率均低于非低体重组。有研究显示，低体重者营养不良比例高[30]。本研究中低体重组与代谢相关的指标如空腹血糖、甘油三酯水平以及高血压患病率均低于非低体重组，并且logistic回归分析还显示，非典型抗精神病药使用、空腹血糖和甘油三酯水平与患者低体重之间呈负关联，与之前的研究结果[30]相一致。

本研究的不足主要在于：①本研究为横断面研究，只能分析体重不足与某些社会人口学和临床特征之间的关系，无法据此推断低体重结局和暴露危险因素之间的因果关联，还需要继续开展严密设计的前瞻性研究；②入组患者均来自南京市雨花台区，代表性有限，尤其是低体重患者只有50例，更多样本量、更大范围的研究将有助于减少研究偏倚；③甲状腺功能与体重关系密切，但是本研究中并未检测患者甲状腺功能的有关指标，因此还需要进一步开展相关研究来探讨；④本研究未纳入住院精神分裂症患者，结果推广存在局限性。

总之，我国精神分裂症患者低体重率远高于健康人群，低体重者男性多见，吸烟率高，住院次数多，阴性症状突出，而空腹血糖、血脂水平较低。涵盖住院精神分裂症患者、更多地区、更大样本量的研究将有助于进一步明确精神分裂症患者低体重的相关危险因素，从而更好地指导临床工作。

[1]LAURSEN TM.Life expectancy among persons with schizophrenia or bipolar affective disorder[J].Schizophr Res,2011,131（1-3）:101-104.

[2]NIELSEN RE,UGGERBY AS,JENSEN SO,et al.Increasing mortality gap for patients diagnosed with schizophrenia over the last three decades--a Danish nationwide study from 1980 to 2010[J].Schizophr Res,2013,146（1-3）:22-27.

[3]LAURSEN TM,NORDENTOFT M,MORTENSEN PB.Excess early mortality in schizophrenia[J].Annu Rev Clin Psychol,2014,10:425-448.

[4]徐成爱,王雪诗,李申,等.首发精神分裂症血清脂联素及代谢指标与第二代抗精神病药引发肥胖相关性研究 [J].中国神经精神疾病杂志,2016,42（11）:652-657.

[5]DE GONZALEZ A B,HARTGE P,CERHAN JR,et al.Bodymass index and mortality among 1.46 million white adults[J].N Engl J Med,2010,363（23）:2211-2219.

[6]HONG S,YI SW,SULL JW,et al.Body mass index and mortality among Korean elderly in rural communities:Kangwha Cohort Study[J].PLoS One,2015,10（2）:e0117731.

[7]STIGLER FL,LUSTIG RH,MA JI.Mechanisms,Pathophysiology,and Management of Obesity[J].N Engl J Med,2017,376（15）:1491.

[8]TANDON R,GAEBEL W,BARCH DM,et al.Definition and description of schizophrenia in the DSM-5[J].Schizophr Res,2013,150（1）:3-10.

[9]LASSER K,BOYD JW,WOOLHANDLER S,et al.Smoking and mental illness:A population-based prevalence study[J].JAMA,2000,284（20）:2606-2610.

[10]吴霞民,马宁,王立英,等.2015年全国严重精神障碍患者管理治疗现状分析[J].中华精神科杂志,2017,50（4）:302-307.

[11]ANDREASEN NC,PRESSLER M,NOPOULOS P,et al.Antipsychotic dose equivalents and dose-years:a standardized method for comparing exposure to different drugs[J].Biol Psychiatry,2010,67（3）:255-262.

[12]RAZAK F,ANAND SS,SHANNON H,et al.Defining obesity cut points in a multiethnic population[J].Circulation,2007,115（16）:2111-2118.

[13]SUZUKI Y,SUGAI T,FUKUI N,et al.High prevalence of underweightand undernutrition in Japanese inpatientswith schizophrenia[J].Psychiatry Clin Neurosci,2014,68 （1）:78-82.

[14]刘力生.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志,2011,19（8）:701-743.

[15]WALLWORK RS,FORTGANG R,HASHIMOTO R,et al.Searching for a consensus five-factor model of the Positive and Negative Syndrome Scale for schizophrenia[J].Schizophr Res,2012,137（1-3）:246-250.

[16]司天梅,杨建中,舒良,等.阳性和阴性症状量表（PANSS,中文版）的信、效度研究[J].中国心理卫生杂志,2004,18（1）:45-47.

[17]CHEN Y,COPELAND WK,VEDANTHAN R,et al.Association between body mass index and cardiovascular disease mortality in east Asians and south Asians:pooled analysis of prospective data from the Asia Cohort Consortium[J].BMJ,2013,347:f5446.

[18]KITABAYASHI Y,NARUMOTO J,KITABAYASHI M,et al.Body mass index among Japanese inpatients with schizophrenia[J].Int J Psychiatry Med,2006,36（1）:93-102.

[19]SUGAI T,SUZUKI Y,YAMAZAKI M,et al.High prevalence of underweight and undernutrition in Japanese inpatients with schizophrenia:a nationwide survey[J].BMJ Open,2015,5（12）:e008720.

[20]DE LEON J,DIAZ FJ.A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors[J].Schizophr Res,2005,76 （2-3）:135-157.

[21]HOU YZ,XIANG YT,YAN F,et al.Cigarette smoking in community-dwelling patients with schizophrenia in China[J].J Psychiatr Res,2011,45（12）:1551-1556.

[22]RüTHER T,BOBES J,DE HERT M,et al.EPA guidance on tobacco dependence and strategies for smoking cessation in people with mental illness[J].Eur Psychiatry,2014,29（2）:65-82.

[23]IRWIN KE,HENDERSON DC,KNIGHT HP,et al.Cancer care for individuals with schizophrenia[J].Cancer,2014,120 （3）:323-334.

[24]LIZCANO F,GUZMáN G.Estrogen Deficiency and the Origin of Obesity during Menopause[J].Biomed Res Int,2014,2014:757461.

[25]DE HERT M,COHEN D,BOBES J,et al.Physical illness in patients with severe mental disorders.II.Barriers to care,monitoring and treatment guidelines,plus recommendations at the system and individual level[J].World Psychiatry,2011,10（2）:138-151.

[26]SUGAWARA N,YASUI-FURUKORI N,YAMAZAKI M,et al.Attitudes toward metabolic adverse events among patients with schizophrenia in Japan[J].Neuropsychiatr Dis Treat,2016,12:427-436.

[27]JANNEY CA,GANGULI R,RICHARDSON CR,et al.Sedentary behavior and psychiatric symptoms in overweight and obese adults with schizophrenia and schizoaffective disorders（WAIST Study） [J].Schizophr Res,2013,145（1-3）:63-68.

[28]PINES A.Weight loss,weight regain and bone health[J].Climacteric,2012,15（4）:317-319.

[29]WALKUP JT,COTTINGHAM E.Antipsychotic-Induced Weight Gain and Metformin[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2017,56（10）:808-810.

[30]BELL CL,TAMURA BK,MASAKI KH,et al.Prevalence and measures of nutritional compromise among nursing home patients:weight loss,low body mass index,malnutrition,and feeding dependency,a systematic review of the literature[J].J Am Med Dir Assoc,2013,14（2）:94-100.