全腹腔镜远端胃切除术后三角吻合术在消化道重建中的应用效果

王建锋，孙培春，吴 刚，王耿泽

(1.南阳市中心医院普通外科，河南南阳 473000；2.河南省人民医院胃肠外科，郑州 450000)

胃癌是最常见的胃肠道恶性肿瘤之一，其发病率仅次于肺癌居第2位[1]，且随着社会发展、人们生活方式及习惯的改变，胃癌的发病率不断升高。近年来，随着腔镜器械的发展及患者对手术微创要求的进一步提高，腹腔镜远端胃切除术以创伤小、术后恢复快等优势逐渐成为进展期胃癌的重要治疗方式[2-3]，而如何行消化道重建以最大程度恢复患者胃肠功能是手术成功的关键步骤，直接影响患者术后的生活质量[4-5]。本研究对胃癌患者行全腹腔镜远端胃切除术后采用三角吻合术进行消化道重建，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2016年12月在南阳市中心医院行腹腔镜远端胃切除术的胃癌患者86例。纳入标准：(1)术前明确诊断，且术后病理学确诊为胃癌；(2)常规上消化道钡餐造影提示病灶位于胃窦，可行远端胃癌根治术；(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级2级以内；(4)自愿参加本次研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)术前合并肝、肾功能异常及凝血功能障碍等，无法耐受手术者；(2)术前接受放化疗等抗癌治疗者；(3)肿瘤出现远处转移及广泛转移者；(4)合并其他消化系统疾病者；(5)各种原因无法完成随访者。其中34例患者采用三角吻合术进行消化道重建(观察组，n=34)，52例患者采用Billroth-Ⅰ式吻合进行消化道重建(对照组，n=52)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法

1.2.1体位与Trocar位置 患者取仰卧位，双腿分开，气管插管全身麻醉成功后，脐下做弧形小切口，气腹针穿刺建立气腹，腹压12～15 mm Hg；气腹建立后置入10 mm Trocar，探查肿瘤大小、位置等。在腹腔镜引导下分别于左侧腋前线肋缘下2 cm穿刺置入10 mm Trocar，右侧腋前线肋缘下2 cm、双侧锁骨中线脐水平置入5 mm Trocar，作为操作孔，5个穿刺孔呈反抛物线形。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2.2淋巴结清扫与标本切除 根据参考文献[6]完成远端胃切除及淋巴结清扫，严格遵守根治原则，包括无瘤原则、足够切缘、淋巴结清扫、切口保护等措施。

1.2.3消化道重建 (1)观察组：行三角吻合术前，先将胃管退至距鼻30 cm处固定，然后使用腔内直线切割吻合器将十二指肠从幽门环远端切断，并沿胃大弯至胃小弯离断胃组织；用超声刀分别于胃及十二指肠封闭处做1 cm左右小口，吸尽胃腔和十二指肠内容物，腹腔镜下通过该小口置入直线切割吻合器，将胃后壁和十二指肠进行三角吻合；取出吻合器，检查吻合处缝钉线并观察是否存在出血或局部缺漏，满意后将胃管或营养管插入十二指肠、固定。使用可吸收性缝线在共同开口前、中、后各缝合1针，牵拉对齐后，用直线切割吻合器封闭共同开口，完成重建；生理盐水冲洗腹腔，放置引流管由右侧Trocar孔引出，依次缝合各Trocar孔，术毕。(2)对照组：解除气腹，于上腹正中做适当切口，常规游离十二指肠，置入圆形吻合器行Billroth-Ⅰ式吻合[7]。

表2 两组手术情况比较±s)

1.2.4术后处理 术后密切观察患者的生命体征，给予抗炎、抑酸、止血、全肠外营养支持等常规治疗，术后第1天拔出胃管、尿管，肛门排气后，可少量饮水，进食流质软食并逐渐过渡至半流质软食并停止肠外营养；3～4 d撤去腹腔引流管，1周左右拆除缝线，按期出院。

1.3观察指标 观察记录两组患者手术相关指标(如手术时间、术中出血量、切口长度、术后排气时间、下地活动时间、住院时间)和术后并发症情况；术后随访半年，检测术前、术后半年血清总蛋白(TP)、清蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)及体质量指数(BMI)变化。

2 结 果

2.1两组手术情况比较 观察组切口长度、术后排气时间、下地活动时间及住院时间均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2两组血清TP、Alb、Hb及BMI降值比较 观察组术后半年血清TP、Alb、Hb及BMI降值均低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组血清TP、Alb、Hb及BMI降值比较±s)

表4 两组术后半年内并发症情况(n)

2.3两组术后并发症情况比较 观察组和对照组术后半年内并发症总发生率分别为14.71%(5/34)和23.08%(12/52)，二者比较，差异无统计学意义(χ2=0.908，P>0.05)，见表4。

3 讨 论

随着腹腔镜的普遍应用和技术进步，腹腔镜下根治术已经成为胃癌最常采用的术式之一，具有微创、术后恢复快、切口小等优势[8]。但由于腹腔镜器械及手术技巧的限制，在过去的远端胃切除术中，腹腔镜技术仅用于胃标本切除和淋巴结清扫，而通过上腹部小切口完成消化道重建[9-10]，虽然比传统开腹手术腹部的巨大切口小很多，但仍存在诸多不足，如小切口吻合术野有限，尤其是患者肥胖、肠道遮挡时，手术难度更大，同时还可能因过度牵拉引起吻合不确定、吻合周围组织损伤、吻合口撕裂等[11-12]；此外，使用圆形吻合器行消化道重建时，如果在手术过程发生受限、操作不当等情况下，手术医师极易将远侧空肠肠壁折叠填塞到抵钉座与吻合器中间，造成术后吻合口狭窄[13-14]。鉴于此，全腹腔镜下三角吻合术应运而生。

三角吻合术是在完全腹腔镜下应用直线切割吻合器将残胃和十二指肠后壁功能性的端端吻合，因吻合口呈三角形，故称为三角吻合。本研究对比了三角吻合术与小切口下Billroth-Ⅰ式吻合在消化道重建中的应用效果，结果发现：观察组手术指标除手术时间，术中出血量外均明星优于对照组(P<0.05)。分析原因：(1)术中所有操作均在原位进行，无需进行组织牵拉，避免了牵拉造成的吻合口周围组织损伤等并发症发生，吻合口愈合速度更快[15]；(2)减少吻合口张力，最大限度地保留食管残端周围血供和功能，避免了术后吻合口相关并发症甚至胃瘫的发生[16]；(3)所有操作均在腹腔镜直视下操作，术野清晰，能够有效应对因患者肥胖、食管残端短及肠道遮挡等不良因素造成的术野狭窄，确保安全吻合[17]；(4)切口小、术后疼痛程度低，患者术后下床活动提前，并能完成咳嗽、咳痰，可有效避免深静脉血栓及肺部感染等并发症的发生；(5)术中应用直线吻合器，更易经套管针进入腹腔镜，且对消化道管径要求较低，安全性更高。两组血清TP、Alb、Hb及BMI降值和并发症总发生率无明显差异(P>0.05)。血清TP、Alb、Hb是体现患者身体营养状态的指标，能够比较敏感地反映胃癌切除术患者经胃肠道重建后的胃肠功能情况[18]，上述指标降低幅度越大表明患者胃肠功能恢复越差。

综上所述，全腹腔镜远端胃切除术后行三角吻合术具有手术创伤小、术后恢复快等优点，可有效改善患者的营养状态及生活质量，且不增加并发症的发生概率，是一种安全、有效的手术方式。但本研究样本量较小，且研究时间较短，其远期疗效尚不能肯定。因此，确切结论还需要多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究进一步证实。

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