清胰汤防治内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的Meta分析

於 凤，张咏梅△，黄 议，郑 敏，令狐玉双，任娜娜，刘汉梅

(1.遵义医学院护理学院，贵州遵义 563003；2.遵义医学院附属医院肝胆胰外科，贵州遵义 563003)

随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，胆胰疾病的发生率呈逐年上升趋势，内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)因疗效好、创伤小、恢复快等优点，已被广泛应用于胆胰疾病的临床诊断和治疗，但与此同时其侵入性操作也不可避免地会引起多种并发症，如消化道出血、肠穿孔、胆管炎、ERCP术后高淀粉酶血症(PEH)、ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)等[1]。PEP是ERCP术后最常见的并发症，在普通患者中发生率为1%～10%，对于高危患者，其发生率可达25%～30%[2]。PEP的发生不但给患者带来身心痛苦，还会延长其住院时间，增加住院费用，如果治疗不及时或方法不当甚至会导致患者死亡。因此，对PEP进行防治具有重大意义。目前预防PEP的方法主要有胰管支架置入和药物[3]，近年来随着传统医学的发展，中医药在防治PEP的临床作用日益凸显，中药汤剂清胰汤在PEP防治中的作用引起了学者关注[4-13]，本研究采用Meta分析的方法进一步评价清胰汤防治PEP的效果。

1 资料与方法

1.1检索策略 计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据资源系统、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普信息资源系统(VIP)、Cochrane Library、PubMed数据库并结合文献追溯的方式，收集所有关于清胰汤防治PEP的疗效的随机对照试验(RCTs)，检索时间从建库至2017年3月。以“ERCP、经内镜逆行胰胆管造影术、清胰汤、胰腺炎”为中文检索关键词；以“ERCP，endoscopic retrograde cholangiopancreatography，qingyi decoction，post-ERCP pancreatitis”为英文检索关键词。

1.2方法

1.2.1文献纳入标准 (1)研究对象为行ERCP术患者；(2)研究设计为RCTs；(3)对照组使用西医常规治疗，包括禁食、补液、营养支持、对症支持治疗等，试验组在对照组基础上增加清胰汤治疗；(3)研究结局指标至少包含以下1项：PEP发生率，PEH发生率，术后C反应蛋白(CRP)及血清淀粉酶水平，术后血清淀粉酶恢复时间及腹痛腹胀症状缓解时间。

1.2.2文献排除标准 (1)无关文献；(2)原始数据不完整，无法应用的文献；(3)重复发表的文献；(4)综述、经验总结类文献。

1.2.3文献评价及数据提取 由两名评价者根据纳入标准独立筛选文献，若存在争议，由第3名评价者决定。根据改良Jadad量表评分法，评价者从随机分配方法、随机化隐藏、盲法的采用与否和是否存在病例退出或撤出4个方面对纳入文献进行质量评价，其中3分或3分以下为低质量，4分及4分以上为高质量。

1.3统计学处理 采用RevMan5.2软件对数据进行Meta分析，其中计量资料用加权均数(WMD)及其95%CI分析，计数资料用相对危险度(RR)及其95%CI分析。对各研究结果进行异质性检验，检验水准α=0.10，若异质性检验I2<50%，P>0.10，则认为各研究间具有同质性，采用固定效应模型；若I2≥50%，P≤0.10，则认为具有异质性，采用随机效应模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1文献检索结果 初步检出文献104篇，去除重复文献52篇，剩余52篇；结合纳入排除标准阅读题目和摘要后去除不相关文献40篇，剩余12篇；阅读全文后排除2篇，最终纳入10篇文献[4-13]，共838例患者，其中清胰汤组417例，对照组421例。文献筛选流程见图1。文献特征见表1，其中低质量文献6篇，高质量文献4篇。

图1 文献筛选流程图

2.2Meta分析结果

2.2.1PEP发生率比较 6篇文献[4，7-10，12]报道了清胰汤组与对照组PEP发生率，清胰汤组、对照组患者分别为209、213例。异质性检验表明各研究无统计学异质性(P=0.87，I2=0)，故采用固定效应模型分析。结果显示：清胰汤组PEP发生率小于对照组，差异有统计学意义(RR=0.35，95%CI：0.18～0.68，Z=3.10，P<0.01)，见图2。

表1 纳入文献的基本特征

E：清胰汤组；C：对照组；A：清胰汤+西医常规；B：西医常规；O1：PEP，O2：PEH；O3：血淀粉酶恢复时间；O4：腹痛缓解时间；O5：术后2 h血淀粉酶；O6：术后3 h血淀粉酶；O7：术后4 h血淀粉酶；O8：术后12 h血淀粉酶；O9：术后24 h血淀粉酶；O10：术后48 h血淀粉酶；O11：术后72 h血淀粉酶；O12：术后2 h CRP；O13：术后24 h CRP；O14：术后2 h白细胞介素(IL)-6；O15：术后24 h IL-6；O16：术后24 h IL-10；O17：住院时间

表2 其他结果的Meta分析

表3 敏感性分析结果

图2 两组PEP发生率比较的Meta分析

图3 两组PEH发生率比较的Meta分析

2.2.2PEH发生率比较 6篇文献[4，7-10，12]报道了清胰汤组与对照组PEH发生率，清胰汤组、对照组患者分别为209、213例。异质性检验表明各研究无统计学异质性(P=0.69，I2=0)，故采用固定效应模型分析。结果显示：清胰汤组PEH发生率小于对照组，差异有统计学意义(RR=0.58，95%CI：0.45～0.75，Z=4.05，P<0.01)，见图3。

图4 两组ERCP术后血淀粉酶恢复时间的Meta分析

2.2.3ERCP术后血淀粉酶恢复时间 共纳入5篇文献[4-8]，清胰汤组、对照组患者各129例。异质性检验表明各研究无统计学异质性(P=0.88，I2=0)，故采用固定效应模型分析。结果显示：清胰汤组血淀粉酶恢复时间较对照组短，差异有统计学意义(MD=-1.99，95%CI：-2.70～-1.28，Z=5.52，P<0.01)，见图4。

2.2.4ERCP术后腹痛腹胀缓解时间 共纳入5篇文献[4-8]，清胰汤、对照组患者各129例。异质性检验表明各研究存在较高的异质性(P<0.1，I2=56%)，故采用随机效应模型分析。结果显示：清胰汤组腹痛腹胀恢复时间较对照组短，差异有统计学意义(MD=-2.46，95%CI：-3.45～-1.48，Z=4.90，P<0.01)，见图5。

图5 两组ERCP术后腹痛腹胀缓解时间比较的Meta分析

2.2.5其他结局指标的Meta分析 Meta分析结果显示清胰汤组ERCP术后4、12、24、48、72 h血淀粉酶，ERCP术后24 h CRP，ERCP术后24 h白细胞介素(IL)-6和住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)；ERCP术后2 h CRP、2 h IL-6、24 h IL-10在两组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3敏感性分析 对上述PEP发生率、PEH发生率、血淀粉酶恢复时间、腹痛腹胀缓解时间变换数据模型进行敏感性分析，各合并效应结果均与改变模型前非常接近，见表3。

3 讨 论

ERCP在肝胆、胰腺疾病的诊疗中发挥着重大作用。然而，PEP是困扰临床医生的ERCP术后最常见并发症，这与反复胰管插管、显影损伤导致胰管局部发生炎性反应，ERCP术后十二指肠乳头水肿和(或)Oddi括约肌痉挛引起胰管引流障碍、胰酶激活等有关[14]。廖雯斐等[15]通过Meta分析证实胰管支架置入、静脉输注生长抑素等西药能有效预防PEP的发生。周庆等[16]通过Meta分析认为，鼻胆管引流术能预防PEP和PEH的发生。这些方法常需要较高的操作技术，且不够经济。近年来，清胰汤通过鼻饲或口服、灌肠应用于ERCP围术期患者，不仅操作简单，而且经济有效。清胰汤组方中，大黄可以清热解毒、攻下泻火、涤荡胃肠，从而促进肠道蠕动，还能松弛Oddi括约肌，缓解胆胰管压力，抑制胰酶分泌和改善胰腺血流量[17]；芒硝通里攻下；柴胡与木香疏肝理气；黄芩、黄连清热解毒及利湿通浊，白芍药柔肝缓急止痛；枳实、厚朴行气止痛[4]。中医认为胰腺炎为肝郁气滞，湿热郁结肝胆，脾胃实热和实热结胸，不通则痛所致，因此清胰汤以中药多因素、多途径、多靶点优势[18]，通过清热解毒、疏肝理气、活血化瘀和通里攻下作用对PEP的防治具有重要意义。

本研究共纳入10项RCTs，清胰汤组417例，对照组421例患者。对PEP、PEH发生率均采用固定效应模型行Meta分析，结果提示清胰汤组的PEP发生率(RR=0.35，P<0.01)及PEH发生率(RR=0.58，P<0.01)均明显低于对照组，可以认为清胰汤联合西医常规治疗能预防PEP和PEH；此外，血淀粉酶恢复时间和腹痛腹胀缓解时间分别采用固定及随机效应模型进行Meta分析，清胰汤组血淀粉酶恢复时间(MD=-1.99，P<0.01)和腹痛腹胀恢复时间(MD=-2.46，P<0.01)明显短于对照组，且清胰汤组术后不同时间所测血淀粉酶水平、术后24 h CRP、术后24 h IL-6及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，可以得出清胰汤联合西医常规治疗能加快血淀粉酶和腹痛腹胀恢复，减轻炎性反应，对PEP和PEH有治疗作用。两组间术后2 h CRP、2 h IL-6比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与时间过短，药物起效不够明显有关。

综上所述，清胰汤联合西医常规治疗不但能减少PEP、PEH的发生，还可降低血淀粉酶水平，加快血淀粉酶和腹痛腹胀的恢复，促进患者康复，因此清胰汤联合常规治疗对PEP和PEH有预防和治疗作用。由于本研究所纳入部分文献质量不高，大部分研究未实施盲法，多数文献虽提及随机化，但并没有明确描述随机化的具体实施方法；此外，清胰汤给药时间、剂量、途径等并不完全统一，也会影响本研究的结果。因此，尚需设计更严格、数量多、质量更高的大样本前瞻性RCT以验证清胰汤对PEP和PEH的防治作用，也可以从不同给药方式验证其效果，并规范其应用。

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