2型糖尿病长期治疗后合并冠心病及脑梗死的多因素分析*

蒋飞霞,苏宏业,唐华民,朱晓玲,黄炫赓,黄济华,张 薇

(1.广西医科大学第二附属医院内分泌科,南宁 530007;2.广西医科大学第二附属医院急诊重症科,南宁 530007;3.广西壮族自治区南宁市第三人民医院/广西壮族自治区南宁市心血管病专科医院重症医学科 530007)

2型糖尿病的大血管并发症为大血管的动脉粥样硬化症，涉及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、外周肢体动脉病变。其危险因素包括肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高血糖、高血压、血脂异常、血液高凝状态、慢性炎性反应等。2型糖尿病在治疗5～10年后，同属于大血管病变的冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)及脑梗死患病率有何变化，两者之间是否有相关性，在2型糖尿病患者并发冠心病的同时，是否需关注脑梗死的防治，而在2型糖尿病患者并发脑梗死的同时，是否需关注冠心病的防治，国内外文献少见报道。本文通过研究2型糖尿病合并冠心病和脑梗死患者于5～10年左右再次住院的情况来阐明这个问题，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集广西医科大学第二附属医院1999年1月至2015年12月两次住院间隔5～10年的2型糖尿病患者185例，其中男113例，女72例，年龄29～86岁，平均(61.61±13.02)岁，病程0～32年。第1次住院185例为A组，其中前后两次住院时间间隔5年左右(4～7年)的85例为B组，前后两次住院时间间隔10年左右(8～12年)的100例为C组。

1.2诊断及排除标准 所有患者均符合1999年WHO 2型糖尿病诊断标准，脑梗死诊断依据临床症状及头颅CT或MRI检查确诊。冠心病诊断标准：既往有心绞痛、心肌梗死病史或本次住院ST-T明显异常，经冠状动脉造影检查证实一支或多支冠状动脉中、近端狭窄大于或等于50%。排除严重肝肾功能不全，各种急慢性感染性、肿瘤及凝血功能障碍，甲状腺功能亢进或减退及其他脑部器质性病变等疾病患者。

1.3方法 患者入院后按糖尿病常规治疗，包括饮食指导、戒烟、控制体质量、降糖治疗给予口服降糖药和(或)胰岛素降糖，对合并高血压的患者给予降压治疗首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂，根据血压需要加用钙离子拮抗剂、β受体阻断剂、利尿剂等降压药，调脂治疗首选他汀类降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，首选贝特类降低三酰甘油(TG)，抑制血小板聚集给予阿司匹林肠溶片。收集所有研究对象前后两次住院的临床资料包括出院诊断、糖尿病病程、既往冠心病史、脑梗死史、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、身高、体质量并计算BMI，以及生化检查:包括空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG2h)、糖化血红蛋白(HBA1c)、TG、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、LDL-C、心肌酶学，心电图,冠状动脉造影,头颅CT或MRI检查。血糖、血脂和心肌酶分别采用氧化酶法及全自动生化仪当日测定，HBA1c采用高效液相色谱分析法。

2 结 果

2.1A组患者两次住院临床资料比较 A组DBP、FBG、PBG2h、TC、LDL-C均较第一次有显著性下降，见表1。

表1 第一次住院及第二次住院的BMI、血压、血糖、血脂的比较(n=185)

2.25～10年后脑梗死、冠心病发病情况 A组脑梗死患病率为8.11%，B组为17.64%，C组为33.00%。5～10年左右后再次住院脑梗死患者新增33例。A组冠心病患病率为10.81%，B组为16.47%，C组为32.00%。5～10年左右后再次住院冠心病新增26例，见表2。

表2 第一次住院及5年左右再次住院、10年左右再次住院的脑梗死、冠心病患病率

2.3各组患者冠心病、脑梗死同时发病情况 A组2型糖尿病冠心病中的脑梗死患病率与无冠心病中的脑梗死患病率比较差异无统计学意义(P>0.05)，B组2型糖尿病并发冠心病中的脑梗死患病率与无冠心病中的脑梗死患病率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但在C组糖尿病冠心病中的脑梗死患病率显著高于无冠心病中的脑梗死患病率(P<0.05)。见表3。

表3 3组2型糖尿病并发冠心病中的脑梗死患病率与无冠心病中的脑梗死患病率比较

2.4多因素分析 分别以2型糖尿病脑梗死和2型糖尿病冠心病为因变量，以2型糖尿病病程、年龄、性别、SBP、DBP、BMI、FBG、PBG2h、HBA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C为自变量进行Logistic回归分析,脑梗死的危险因素是收缩压和FBG，冠心病的危险因素是年龄，冠心病的保护性因素是HDL。见表4。

表4 Logistic回归分析糖尿病脑梗死和糖尿病冠心病的影响因素

-：此项无数据

3 讨 论

2型糖尿病合并的冠心病和脑梗死均属于糖尿病大血管并发症，为大血管的动脉粥样硬化病变，其发病的主要机制是内皮功能紊乱的发生发展[1]。其危险因素有年龄、性别、肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高血糖、高血压、血脂异常、血液高凝状态、慢性炎性反应等[2-7]。本研究发现经过降糖、降压、调脂等治疗5～10年后，DBP、FBG、PBG2h、TC、LDL-C较第一次住院时有显著性下降，但冠心病及脑梗死的患病率随着病程的延长，在5年左右返回住院及10左右返回住院中不断增加。考虑随着年龄的增长，血液中的脂质、钙盐和结缔组织在血管壁的沉积不断增加，弹性纤维和平滑肌纤维在动脉管壁中层的沉积增多，使得主动脉和大动脉的弹性逐渐丧失。加之病程的延长，部分危险因素虽有所控制，但肥胖、TG、SBP等无显著下降。肥胖、SBP的增高是大血管病变的危险因素。近年发现LDL-C等危险因素虽控制达标，但大血管病变的发生仍在增加，这是由于SBP的增高导致了大血管病变的余留风险[8]。有研究结果显示TG是2型糖尿病患者心血管疾病病死率的预测因子之一[9]。

本研究患者在第一次住院及5年左右返回住院中，并发冠心病中脑梗死的患病率与无冠心病中的脑梗死患病率差异无统计学意义(P<0.05)，但在10年左右返回住院中，并发冠心病患者中脑梗死患病率显著高于无冠心病组。患者在第一次住院及5年左右返回住院中，冠心病与脑梗死的患病率无显著相关性，考虑可能与冠心病和脑梗死有着各自的相关发病基因有关，国外也有类似报道[10-11]。但在10年左右返回住院中，由于年龄的增长及肥胖、高血压、高血糖、血脂异常等危险因素的长期作用，使得两者的患病率呈显著相关，提示长期治疗后的2型糖尿病患者需同时关注冠心病与脑梗死的防治。

Logistic回归分析表明脑梗死的危险因素是SBP和FBG，冠心病的危险因素是年龄，冠心病的保护性因素是HDL-C。高血压使小动脉压力升高导致动脉硬化，出现玻璃样变、管腔狭窄，造成缺血、缺氧，其作为脑血管病变的独立危险因素已被证实，本研究也支持这一结论。国内外学者通过基础及临床试验证实 2型糖尿病并发脑梗死的机制与直径小于100 μm的小动脉粥样硬化和微栓塞有关[12]。INVEST(internationa lV erapamil/Trandolapril study)和ONTARGT(ongoing Telmisartan alone and in combination with Ramipril global endpoint trial)研究显示，控制SBP≤120 mm Hg能明显减少脑出血或脑梗死的发生率，但却伴随心肌梗死发生的增加[13-14]。此外，高血糖引起糖基化终产物形成增加，血管壁增厚，引起不可逆的大血管内膜下层蛋白沉积；糖基化终产物还会使具有细胞毒性的活性氧类产生增加，引起血管功能的改变，导致内皮舒缩功能下降，加快动脉硬化病程，本研究证实FBG是脑梗死的独立危险因素。HDL-C 的降低，将减缓肝脏代谢外周组织过量脂质的过程，因此HDL-C被认为是一种抗动脉粥样硬化的因素。欧盟共识小组推荐在冠心病高危人群包括2型糖尿病或代谢综合征患者，HDL-C至少升至1.03 mmol/L[15]。在Logistic回归分析中,病程未纳入危险因素，考虑部分患者在诊断糖尿病之前可能已存在较长病程；HBA1c、 LDL-C等指标未纳入危险因素，考虑与治疗后有关。

总之，2型糖尿病患者虽然经过生活方式干预、控制体质量、降糖、降压、调脂及抑制血小板聚集等治疗，但随着病程的延长，其并发冠心病和脑梗死的患病率仍在增加，10年左右后两者患病率呈显著相关。2型糖尿病合并冠心病与合并脑梗死有着共同的危险因素，但各自的侧重危险因素仍有所差别。

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