联合使用低管电压及低剂量对比剂CT肺血管 造影在肺动脉栓塞诊断中的应用

韩迎春 杨宏刚李斌 罗荣芳 曹文广

(1. 宝鸡市人民医院医学影像科，陕西 宝鸡 721000； 2. 宝鸡市第二中医医院放射科，陕西 宝鸡 721000)

肺动脉栓塞( pulmonary embolism，PE) 是各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉分支或主干引起肺循环障碍的临床和病理综合征，是临床常见的一种心肺血管疾病[1]。肺动脉栓塞具有极高的发病率、死亡率，如患者得不到有效治疗，其死亡率可高达 20%～30%，已经成为继肿瘤、冠心病后第三位高病死率的疾病[2-3]。近年来，CT肺血管造影术(CTPA)作为一种灵敏度与特异度较高，且具有无创特点的诊断方式越来越受到临床上的关注[4-5]。为进一步探究联合应用低管电压和低剂量对比剂 64 排螺旋128层螺旋CT 肺血管造影对肺动脉栓塞的诊断效果，本研究对123例肺动脉栓塞患者展开临床研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015年2月～2017年4月期间住院治疗的123例肺动脉栓塞患者为研究对象，根据注射对比剂剂量以及管电压的不同随机分为常规剂量组60例、低剂量组63例。低剂量组：男性39例，女性24例；年龄22～78岁，平均(56.7±2.41)岁；体质量指数(BMI)平均(23.30±6.10) kg/m2。常规剂量组：男38例，女22例；年龄20～79岁，平均(55.6±4.73)岁；体质量指数(BMI)平均(22.85±8.04)kg/m2。两组患者在性别、年龄及体质量指数等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准[6]:①符合《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南( 草案)》的诊断标准。②具有呼吸困难、咳嗽、胸痛、低血压等症状。③体质量指数(BMI)<30kg/m2。排除标准: 碘过敏或既往过敏史、心肝肾功能不全、临床症状危重而无法屏住呼吸者。

1.2 诊断方法 参数设置：所有患者均采用美国GE64排128层Optima T660CT扫描，探测器为128×0.625，旋转一周的时间为0.27s，层厚为0.90mm，层间隔为0.45mm，螺距0.6，注射速率为3.5～4.0/s，管电流为200mAs，视野为250mm。所有患者通过左侧或右侧肘静脉注射的对比剂碘帕醇 ( 370mgI/ml)。常规剂量组采取电压120kv,造影剂为150ml(见图1)；低剂量组采取电压100kv，造影剂为35ml，见图2。

扫描方法：所有患者取仰卧位，且双手上举过头，采用型号为20G的静脉留置针为患者进行静脉注射，在双筒高压注射器注入对比剂，所有患者均采取阈值跟踪触发术，后延迟阈值为4.0s。在气管分叉下1.0cm肺动脉主干设定感兴趣区域，阈值设定为80Hu，阈值触发自动扫描。待患者屏气后扫描全胸，扫描的范围从肺尖到膈顶水平，方向由头侧到足侧，扫描的时间为2～3s。扫描后处理相应的图片，将图像数据重建后传送给工作站。

1.3 评定指标 采用双盲法，CT 原始数据统一由工作站两名资深技师处理，图像质量由两位资深放射科医师评估[3]:①图像质量优: 肺动脉各级分支血管明显强化，主动脉血管不显影，肺静脉血管强化程度较肺动脉明显偏低，肺动脉主干、肺动脉左、右降支的 CT 值≥450Hu，左、右肺静脉的 CT 值<150Hu。②图像质量良:肺动脉的各级分支血管可见到明显强化，主动脉血管不显影，肺静脉血管的强化程度与肺动脉相比明显偏低，肺动脉主干、肺动脉左、右降支的 CT值> 450Hu，左、右肺静脉的 CT 值<200Hu 且≥150Hu。③图像质量一般: 肺动脉的各级分支血管强化，主动脉血管轻度强化，肺静脉血管的强化程度与肺动脉相比略低，肺动脉主干、肺动脉左、右降支的 CT 值≥400Hu，左、右肺静脉的 CT 值<250Hu 且≥200Hu。总体优良率(%)=(图像质量优n+图像质量良n)/(图像质量优n+图像质量良n+图像质量一般n)×100%。

图1 两组CT造影图像显示 Figure 1 CT imaging of the two groups注：图1-1常规剂量组图像，气管分叉下1.0cm肺动脉图像显示；图1-2低剂量组图像，噪声指数大，可以满足临床诊断

1.4 统计学分析 所有数据均采用SPSS 18.0软件进行分析与处理，计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血管强化情况比较 低剂量组肺动脉主干、肺动脉左分支和右分支CT值与常规剂量组以上指标之间进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；低剂量组左、右肺静脉CT值均明显低于常规剂量组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1及图2。

2.2 两组患者图像质量情况比较 低剂量组患者图像质量总体优良率明显高于常规剂量组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、图3。

表1 两组患者血管强化情况比较 Table 1 Comparison of two groups of patients with vascular reinforcement

注：与常观剂量组比较，①P<0.05

图2 两组肺动脉拴塞患者血管强化图像 Figure 2 The pulmonary embolism vessels enhanced images

组别n优良一般总体优良率常规剂量组6010(16.67)16(26.66)34(56.67)26(43.33)①低剂量组6326(41.27)25(39.68)12(19.05)51(80.95)2-18.57P-P<0.05

注：与常观剂量组比较，①P<0.05

图3 两组肺动脉拴塞患者图像质量 Figure 3 Image quality of pulmonary embolism

3 讨论

PE是目前除了心肌梗死和卒中以外的第三大急性血管疾病[7],其临床表现多样,漏诊、误诊肺动脉栓塞会对患者的身心健康及生命安全等均造成严重影响[8-9]。国外报道肺动脉栓塞漏诊率达70% ，国内在80%以上。早期准确的诊断及合理对症治疗可使病死率降至8%左右[10]。对于存在肺栓塞发生易患因素的患者，临床上一旦出现突发性呼吸困难、胸痛、咯血；不明原因的急性右心衰竭或休克；肺动脉瓣区收缩期杂音、P2亢进，应高度考虑肺栓塞[11]。肺栓塞栓子多来自深静脉血栓, DVT 是肺栓塞发生的主要原因[12]。肺动脉造影是诊断PE的金标准，但其有创、操作繁琐、并发症多及漏诊率高[13-15],而多层螺旋 CT 扫描技术能够有效观察肺动脉栓塞的直接、间接征象，具有较高临床诊断价值[16]。

随着多层螺旋 CT 扫描技术的广泛应用，其所带来的辐射安全问题也日益受到医务工作者的关注[17]。管电压 kV不仅直接决定着X线的能量，而且其平方与 X 线的能量成正比，管电压的降低可大幅度降低有效辐射剂量，减少射线对患者产生的危害[18]。同时，对比剂的使用增加了急性肾功能损害的风险[19，20]；临床上近年来已十分关注碘对比剂肾毒性对患者肾功造成的影响[21]。在确保图像质量的前提下，尽可能地减少碘对比剂的使用剂量，可最大限度地降低碘对比剂对患者的毒副作用，减小应用对比剂后肾损伤的发生概率。近年来，低电压和低剂量对比剂在肺动脉栓塞的CT诊断中已经得到应用，并取得了较好的效果[22-23]；最佳的电压和最佳的对比剂剂量是多少，电压和对比剂剂量的合理协同仍然是临床需要进一步探讨和研究的问题。为了降低射线和对比剂对患者身体的危害，我们在肺动脉栓塞的CT肺血管造影诊断中，将64排128层CT进行扫描的管电压由常规使用的120KV降低到100KV；同时，在保持对比剂注射速度不变的前提下，将对比剂的剂量从150mL减少至35ml。统计结果显示，低剂量组和常规剂量组肺动脉主干、肺动脉左分支和右分支CT值比较，差异均无统计学意义；而低剂量组左、右肺静脉CT值均明显低于对照组；低剂量组患者图像质量总体优良率为80.95%，而常规剂量组仅为43.33%，两组之间进行比较，差异具有统计学意义。此结果提示，管电压的降低和对比剂剂量的减少不仅提高了图像总体优良率，而且左、右肺静脉CT值减少。

4 结论

在64排128层CT肺血管造影对肺动脉栓塞的诊断中，使用100KV管电压、35ml对比剂不仅可降低射线和对比剂对患者的危害，而且能够显著提升图像质量，有利于肺动静脉的影像区分，在肺动脉栓塞诊断中值得推广。

【参考文献】

[1]张昌伟.64排螺旋CT在肺动脉栓塞诊断中的应用[J].临床医学,2015,35(1):122-123.

[2]谭四平,沈比先,陈丽兴,等.双源CT低剂量对比剂肺灌注成像评估肺动脉内血栓与灌注缺损间的关系[J].中国临床医学影像杂志,2012,23(4):239-242,264.

[3]黎丽,孟志华,孙俊旗,等.低剂量对比剂 MSCT 肺动脉 CTA 对肺动脉栓塞的检查研究[J].现代医用影像学,2016,25(5):821-824.

[4]梁振华,方挺松,潘邦盛,等.64 排螺旋 CT 肺动脉造影对比剂剂量优化[J].现代医用影像学,2015,24(1):63-65.

[5]张建军.64层CT血管造影在肺动脉栓塞诊断中的应用研究[J].中国伤残医学，2014，22(3):285-286.

[6]苏平昌.肺通气/灌注与 CT 肺动脉造影诊断肺栓塞对比分析[J].海南医学院学报，2012,18(1):116-118.

[7]米杰,齐向前.CT 肺动脉造影在肺血栓栓塞症诊断及危险评估中的应用[J].山东医药,2014,54(33):90-92.

[8]宋鹏,宗会迁,杨冀萍,等.低剂量CT肺血管造影在肺动脉栓塞诊断中的应用[J].河北医科大学学报,2014,35(02):201-203.

[9]于海龙.多层螺旋 CT 肺血管造影在肺动脉栓塞中的诊断[J].中国实用医药,2016,11(7):86-87.

[10] 靳秀丽,蒋世明,贾敏,等.多层螺旋CT在肺动脉栓塞中的应用[J].西部医学,2014,26(9):1222-1224.

[11] 邓建平,刘涛,赵超美,等. 慢性心功能不全合并肺血栓栓塞症65例临床分析[J].西部医学,2012,24(3):504-506.

[12] 常莉,张泽奎,禹刚.高原地区肺栓塞 30 例临床分析[J].西部医学,2011,23(7):1273-1275.

[13] 黄慧,孙琦,陶晓峰,等.64层螺旋CT诊断肺动脉栓塞临床价值分析[J].医学影像学杂志,2014,24(4):640-642.

[14] 何跃,邓颖,邹华玉,等.肺栓塞患者 CT 血管造影检查过程中护理干预的价值探讨[J].中华肺部疾病杂志:电子版,2014,7(4):473-474.

[15] 靳秀丽,靳瑞娟.肺动脉栓塞影像学诊断及进展[J].西部医学,2013,25(10):1596-1598.

[16] 朱巧洪，伍筱梅，林翰菲，等.支气管动脉-肺动脉瘘的临床和 CT 血管造影分析[J].中华结核和呼吸杂志,2014,37(9):687-691.

[17] 曾秋，赵渝，冯江毅，等.CT 肺血管造影评价不同下肢深静脉血栓与肺栓塞关系[J].中国医师杂志,2014,16(3):306-309.

[18] 卢新培,王建锋.不同管电压下胸部数字X线摄影影像效果与其对患者影响的对比[J].医疗卫生装备,2016,37(7):104-106.

[19] 王道庆,刘玉丽.多层螺旋CT 检查辐射危害控制探讨[J].中国辐射卫生,2016,25(5):569-572.

[20] 王宁.低对比剂用量条件下256 层螺旋CT 诊断肺动脉栓塞[J].现代肿瘤医学,2017,25(5):769-771.

[21] 陈国宁，郭静清.小剂量造影剂 256层螺旋 CT 肺动脉 CTA 的临床应用探讨[J].云南医药,2015,36(3):376-378.

[22] 李鑫，张国栋，李剑.小剂量测试技术在肺动脉CTA中对比剂注射优化方案的研究[J].中国医疗设备,2017,32(1):71-74.

[23] 胡学梅,马丽亚,张进华,等. 低剂量、等渗低浓度对比剂CT肺动脉血管成像技术在诊断肺动脉栓塞中的应用研究[J].中华放射学杂志,2014,48(10):811-815.