超声引导下针刀松解疗法治疗颈型颈椎病临床观察

刘 洪 ，修忠标 ，张良志 ，宫玉榕 ，袁梦微 ，林 霞

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.长乐区中医院，福建 福州 350200；3.泉州市正骨医院，福建 泉州 362000）

颈型颈椎病是各类型颈椎病中较常见的病症之一，发病率约占40%［1］。由于对颈椎病的发病原因、发病机理目前尚不清楚，治疗颈椎病主要是缓解其症状，改善其功能，延缓其病程。西医治疗颈椎病最常用非甾体消炎药对症处理，缓解疼痛，但容易复发，而且会产生胃肠道、肾脏损伤等不良反应［2］；严重时可行低温等离子、椎间孔镜等微创手术及传统开放手术治疗，其创伤较大，费用昂贵，绝大部分患者无法接受。自朱汉章教授于40年前发明针刀以来，凭借针刀“简、便、廉、效”的优势和绿色疗法的属性，已广泛运用于临床治疗颈型颈椎病，取得了显著的临床疗效［3－4］。目前针刀医学已形成了理论体系相对完备、诊断疾病独特精准、技术手段新颖多变的医学体系。为能进一步提高临床疗效，满足患者的更多需求，针刀人通过不断继承、创新和发展，将针刀治疗颈椎病的松解术式从最初的“以痛为腧”［5］，发展到整体松解［6］、周围腧穴松解［7］、辨位选点松解［8］等多种形式，并结合现代科技与医疗技术整合的优势资源，将超声、X线、CT等先进设备也运用于引导针刀操作和治疗［9-11］，进一步提高了针刀的安全性和临床疗效。笔者通过超声引导下针刀松解治疗颈型颈椎病，取得较好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［4］中颈型颈椎病的诊断标准。

1.2 纳入标准 ① 符合诊断标准者；②年龄18～65岁者；③ 未曾经过起效治疗或病程迁延不愈；④3个月内未参与可能影响本研究结果的其他试验者；⑤ 签署知情同意书。

1.3 排除标准 ① 先天性颈椎疾病，或颈部外伤史，或伴肿瘤、结核、严重骨质疏松病史者；② 合并有严重循环、消化系统等疾病者；③ 晕针、晕血或对疼痛严重敏感者；④ 哺乳期、妊娠期及更年期妇女；⑤ 精神病及可能影响研究结果的精神状态欠佳的患者。

1.4 脱落标准 ① 未按研究要求治疗，拒绝配合者；②中途接受其他影响临床疗效判定治疗的患者；③ 患者因自身原因未能完成研究的患者或未按时来院复诊的患者；④ 出现严重副作用、不良反应的患者；⑤ 因各种原因拒绝进一步治疗者。

1.5 一般资料 选取2014年6月—2015年12月于福建中医药大学附属人民医院骨伤二科住院及门诊就诊的颈型颈椎病患者100例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各50例。观察组男23例，女 27例，平均年龄（43.53±10.59）岁，平均病程（4.81±1.79） a；对照组男 24例，女 26例，平均年龄（41.22±10.39）岁，平均病程（4.45±2.19） a。2 组在性别、年龄及病程上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 采用非直视下针刀松解疗法进行治疗。① 准备：患者取端坐位，双上肢弯曲手掌叠加平放于专用治疗桌上，前额放在手背上，颈项部充分后弓；② 定位：根据“三穴五点”法，取大椎及双侧天柱、天髎，用龙胆紫标记；③ 消毒：充分暴露，常规消毒、铺巾；④ 大椎进针：进针时刀刃与肌纤维平行，加压分离进针，到达C7棘突骨面，纵行疏通、横行剥离3刀，调转刀刃与肌纤维垂直，针体与皮肤表面呈 60°沿骨面铲剥C6～C7项韧带3次，切断挛缩紧张的筋膜或肌腱。天柱进针：进针时刀刃与肌纤维平行，针体与棘突中心呈30°加压分离进针，到达C2～C3椎板骨面，纵行疏通、横行剥离3刀。天髎进针：进针时刀刃与肌纤维平行，针体与皮肤垂直加压分离进针，到达肩胛窝骨面，纵行疏通、横行剥离3刀。松解拔针后，均需用棉球按压3～5 min，用创可贴贴敷针眼。

2.1.2 观察组 采用超声引导下针刀松解疗法进行治疗。① 准备、定位、消毒操作同对照组；② 超声引导下进针，进针点同对照组，进针时刀刃与肌纤维平行，加压分离进针，超声示到达骨面后停止进针，在实时超声监控下纵行疏通、横行剥离病变部位3刀，调转刀刃与肌纤维垂直，沿骨面或肌肉铲剥3次，切断挛缩紧张的筋膜或肌腱，松解粘连。对钙化肌腱起止点，超声可指导医生对钙化灶进行捣碎治疗，对痉挛或有硬结的肌肉进行松解治疗。松解后拔针，均需用棉球按压3～5 min，用创可贴贴敷针眼。

2组均每周治疗1次，2周为1个疗程，共治疗2个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 疼痛评分 参考麦吉尔疼痛量表（McGill pain questionnaire，MPQ）中的疼痛评估指数（pain rating index，PRI）、视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）、现时疼痛强度（present pain intensity，PPI）对 2 组治疗前后疼痛程度进行评估［5］。PRI指数是用无、轻、中、重4个等级，分别记作0、1、2、3分，客观记录患者疼痛程度；VAS评分是通过直线标记0～10 cm的刻度，表示从“无痛”到“最严重的疼痛”的疼痛程度，让患者在线上刻度作标记表示疼痛程度的评分方法；PPI指数是将0、1、2、3、4、5分分别表示无痛、轻度不适、不适、难受、可怕的疼痛、极为痛苦6级，客观记录患者疼痛程度。

2.2.2 压痛点计数 根据“三穴五点”（大椎：C7棘突；双侧天柱：C2棘突外侧缘；双侧天髎：肩胛骨内上角）对2组治疗前后压痛点阳性总数进行计数。

2.2.3 颈椎活动度 前屈、后伸活动正常可分别达到45°；左右侧屈活动正常可达45°；左右旋转活动可达60°～80°。分别对2组治疗前后的前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转活动度进行测量。

2.2.4 疗效判定标准 参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》［12］中颈椎病的疗效评定标准拟定。①临床控制：颈肩部疼痛基本消失，活动度恢复正常，能够正常工作；② 显效：颈肩部疼痛基本消失，活动度大致恢复正常，基本能够正常工作；③ 有效：颈肩部疼痛明显缓解，活动度明显改善，不影响一般工作，不能长时间低头工作；④ 无效：颈肩部疼痛稍缓解或不缓解，甚至加重，颈部活动度无明显缓解。

2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计量资料符合正态分布以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

3 结 果

3.1 病例完成情况 治疗过程中脱落病例总共5例，其中观察组2例，对照组3例。

3.2 2组治疗前后PRI评分、VAS评分及PPI评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后PRI评分、VAS评分及PPI评分比较（x±s） 分

3.3 2组治疗前后压痛点计数比较 见表2。

表2 2组治疗前后压痛点计数比较（x±s） 个

3.4 2组治疗前后颈椎活动度比较 见表3。

3.5 2组疗效比较 见表4。

4 讨 论

祖国医学认为颈椎病隶属中医学 “痹证”“痿证”“项强”“眩晕”等范畴。中医理论认为颈椎病病因无外乎外感风寒湿邪、慢性劳损、肝肾亏虚、气血不足、外伤等几个方面。在内外致病因素的作用下，机体气血瘀滞，经络痹阻不畅，“不通则痛”，随之出现一系列的临床症状。而现代临床研究认为，颈椎病的发病机制与其生物力学结构密不可分。以椎体、椎间盘及其附属韧带构成的内源性力学平衡与颈部深群、浅群肌肉为主导的外源性力学平衡，生理上相互联系，病理上相互影响，任何引起上述一种或两种力学平衡的破坏因素都会直接或间接引起颈椎整体的生物力学平衡失稳，这也是颈椎病发生、发展乃至病情恶化的必由之路［13］。

针刀松解疗法是将中医传统技艺与西医先进技术有机结合的新型闭合松解疗法，不啻为广大颈型颈椎病患者缓解病痛、提高生活质量增设一个更加高效、安全、经济的治疗选项。既往颈型颈椎病的针刀松解常依据痛点或以固定术式进行操作，定点上多以病患的主观感受为主，缺乏客观依据，对病变部位难以把握，疗效不确定。同时非直视操作无法充分了解神经、血管等走行，增加了针刀松解的风险，容易发生不可控的神经、血管损伤，从而增加患者痛苦，不仅影响疗效，还造成不必要的损伤，降低患者对医生的信任。随着超声诊疗设备的日益发展，超声这一影像学设备与临床技术操作相结合已成为现今治疗的热点，超声以其在肌肉骨骼显影的优势，在骨科诊疗中的应用频率也日益增多。结合超声引导下用针刀治疗颈型颈椎病，利用超声这一影像学设备的显影清晰、动态观察靶点部位治疗情况的优势，对于颈型颈椎病的病灶部位实施精准、高效、安全、绿色的闭合松解［14］。这不仅显著提高了针刀松解软组织治疗颈型颈椎病的临床疗效，而且还大大提升了针刀闭合松解软组织过程中的安全性，极大避免神经、血管损伤等并发症的发生，对于当今日益紧张医患关系的改善也具有一定的深远意义。

表3 2组治疗前后颈椎活动度比较（x±s） °

表4 2组疗效比较

笔者通过超声引导下进行针刀松解治疗颈型颈椎病，结果发现治疗后PRI评分、VAS评分、PPI评分及压痛点计数情况皆明显降低，颈椎活动度明显改善，且均优于非直视下针刀松解疗法治疗颈型颈椎病。提示超声引导下的针刀治疗使盲视针刀变为可视化针刀，提高针刀到达灶点的精准度，保证切割的程度，打破过去松解以松为度的模糊概念，根据超声显示的病灶点的范围、深浅，真正意义上做到松解有度，从而大大提高临床疗效。

针刀疗法作为“融中汇西”的中医外科微创特色疗法，已经在40余年的临床实践中受到广大患者的好评。期间历经针刀大家的冥思求索，通过针刀工作者的临床实践积累，针刀疗法不断实现精细化和规范化，并发展成为一门新兴学科——针刀医学。我们有理由相信，在可预见的未来，基于日新月异的现代医疗技术与针刀松解原理的有机结合，如超声引导下进行针刀松解治疗颈型颈椎病时，通过超声精确定位松解病灶区域，引导针刀到达松解术区，结合超声反馈的实时病变情况调整针刀松解刀法与松解力度，不仅大大降低非直视下进行针刀松解的风险，而且避免传统仪器设备的使用局限，实现针刀松解治疗的可视化，迎合针刀医学规范化的发展趋势。超声可视化针刀技术值得继续深入研究和加大推广。但就目前而言，在国内关于超声结合针刀治疗颈型颈椎病的临床研究中，一方面缺乏经过规范化设计的大样本临床随机对照试验，使得超声引导下针刀松解治疗颈型颈椎病临床疗效的可靠性降低；另一方面相关疗效评估多停留在麦吉尔疼痛量表（MPQ）、颈椎活动度测量等指标上，为进一步证实针刀松解治疗颈型颈椎病临床疗效的可靠性，探寻设计出一套更加规范系统的疗效评估也成为临床研究的重中之重。

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