糖肾灌肠方保留灌肠联合ARB/ACEI治疗糖尿病肾病大量蛋白尿疗效及对血液流变学和血小板CD62p、PAC-1表达的影响

张婷婷,李 惠,李 莉

(新疆维吾尔自治区中医院，新疆 乌鲁木齐 830054)

糖尿病肾病(DN)是指糖尿病晚期最常见的慢性微血管并发症之一，其发病率为20%～40%，若不及时治疗，疾病进一步进展，可发展至慢性肾衰竭，严重威胁患者的生命[1-2]。近年来研究显示，DN已居于诱发终末期肾衰竭的原因之首[3]。由于DN一旦发病，病情可持续恶化，并快速进入大量蛋白尿期，难以控制，最终发展至肾衰竭、尿毒症， 因此，如何控制DN大量蛋白尿期患者的病情，延缓疾病进展，提高DN患者的生存质量具有重要的临床意义。本研究观察了糖肾灌肠方保留灌肠联合ARB/ACEI治疗DN大量蛋白尿患者的疗效及对血液流变学和血小板CD62 p、PAC-1表达的影响，现将结果报道如下。

[通信作者] 李莉,E-mail：40912569@qq.com

1 临床资料

1.1一般资料 选取2014年1月—2015年1月于我院住院治疗的DN患者70例，均参照1999年 WHO制定的2型糖尿病诊断标准确诊为2型糖尿病，且依据Mogensen分期标准显示属于Ⅲ期和Ⅳ期，且血清肌酐(SCr)3个月内持续<265 μmol/L。排除因原发性肾病与高血压肾动脉硬化等疾病导致的其他继发性肾小球疾病者，合并严重心肝肺功能障碍者，因心力衰竭、急慢性肾炎、尿路感染等原因导致的尿蛋白者，近期曾发生过酮症酸中毒及近1周曾经应用ACEI或ARB类药物治疗者。随机将70例DN患者分为观察组35例和对照组35例，2组患者年龄、性别、病程、Mogensen分期比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2治疗方法 所有患者给予糖尿病饮食、口服降糖药物或胰岛素控制血糖，同时控制血脂、适当运动、维持水电解质及酸碱平衡、纠正贫血、控制感染及营养支持等。在此基础上对照组给予ARB 或 ACEI 类药物治疗：厄贝沙坦片(安博维)0.15 g/次口服，1次/d；或贝那普利(洛汀新)10 mg/次口服，1次/d。观察组在对照组治疗基础上给予糖肾灌肠方保留灌肠治疗，方剂组成：大黄30 g、牡蛎50 g、泽泻30 g、丹参15 g、槐花30 g、附片15 g、黄芩30 g，由中药制剂室统一煎制成150 mL药液，保留灌肠，每日1剂。2组均连续治疗4周后评价疗效。

表1 2组一般资料比较

1.3观察指标 ①检测2组患者治疗前后平均动脉压(MAP)、空腹血糖(FPG)、尿素氮(BUN)及 肌酐(Cr)水平。②应用美国生产的Beckman Coulter 800特种蛋白分析仪检测2组患者治疗前后尿中微量蛋白[微量白蛋白(MAU)、尿α1-MG、尿β2-MG]水平，采用放射免疫法测定尿微量白蛋白排泄率(UAER)。③于治疗后进行疗效评价。显效：临床症状及体征明显好转或基本消失，24 h 尿蛋白、BUN或SCr中的1项降低超过30%；有效：临床症状及体征较前减轻，24 h 尿蛋白、BUN或SCr较前较低，但降低程度不足30%；无效：自觉症状体征未见减轻甚至加重，24 h尿蛋白、BUN或SCr无明显变化甚至恶化。④采用血液流变学检查仪检测2组患者治疗前后血液流变学各项指标。⑤采用流式细胞术检测2组患者治疗前后血小板CD62p、PAC-1的阳性表达率。⑥观察2组治疗过程中出现的不良反应。

2 结 果

2.12组MAP、FPG、BUN及Cr水平比较 治疗前，2组MAP、FPG、BUN及Cr水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组MAP、FPG、BUN及Cr水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后MAP、FPG、BUN及Cr水平显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后MAP、FPG、BUN及Cr水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.22组尿微量蛋白及UAER比较 治疗前，2组UAER、MAU、α1-MG、β2-MG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组UAER、MAU、α1-MG、β2-MG水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后各指标水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后尿微量蛋白及UAER比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组临床疗效比较 对照组显效10例，有效15例，无效12例，总有效率67.6%；观察组显效18例，有效16例，无效3例，总有效率91.9%。观察组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。

2.42组血液流变学指标比较 治疗前，2组全血黏度(高切、中切、低切)、血浆黏度、血沉方程K值、红细胞电泳时间、血细胞比容、红细胞刚性指数、红细胞变形指数和聚集指数、纤维蛋白原比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，观察组全血黏度(高切、中切、低切)、血浆黏度、血沉方程K值、红细胞电泳时间、血细胞比容、红细胞刚性指数、红细胞变形指数和聚集指数、纤维蛋白原水平均显著降低(P均<0.05)，但对照组治疗前后各项指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，观察组各指标水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.52组血小板CD62p、PAC-1阳性表达率比较治疗前，2组血小板CD62p、PAC-1阳性表达率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组血小板CD62p、PAC-1阳性表达率均显著降低(P均<0.05)，但对照组治疗前后各项指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，观察组各指标水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表4 2组治疗前后血液流变学指标比较

组别n时间红细胞电泳指数血浆纤维蛋白原/(g/L)全血黏度/(mPa·s)高切150 s-1中切150 s-1低切150 s-1对照组35治疗前治疗后8.72±1.038.62±1.2286.93±20.9973.46±18.675.81±0.655.66±0.647.82±0.917.56±0.8812.18±0.6711.09±0.55观察组35治疗前治疗后8.69±1.155.47±0.66①②86.59±21.4359.76±16.22①②5.73±0.453.98±0.45①②7.74±0.875.12±0.65①②11.94±0.739.23±0.58①②

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表5 2组治疗前后血小板CD62p、PAC-1阳性表达率比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.62组不良反应发生情况比较 2组患者在治疗期间均未发生严重不良反应。

3 讨 论

DN属于糖尿病的慢性微血管并发症之一，虽然DN早期仅有微量蛋白尿，但提示患者已存在血管内皮功能紊乱和血管损伤，若不及时治疗可导致血管的广泛性损伤，进入大量蛋白尿期，最终发展成尿毒症[4-5]。如何在大量蛋白尿期控制血管内皮的进一步损伤，延缓肾病的进展成为这一时期治疗的关键。目前研究显示，DN患者体内肾素-血管紧张素系统(RAS)活性增高，可使血管紧张素Ⅱ与特异性受体结合，使出球小动脉发生收缩，导致肾小球囊内压增高，肾脏血流动力学出现异常；同时AngI还可与纤维化因子内皮素(ET)发生交联反应，导致缩血管效应，从而进一步加重肾小球缺氧缺血，使DN的病情进一步恶化[6-7]。ARB 或 ACEI 类药物可阻断AngI向AngⅡ转化，从而达到减轻肾小球硬化及纤维化的进展，改善肾脏血液循环的目的[8]。本研究结果显示，治疗后对照组患者MAP、FPG、BUN及Cr、UAER、MAU、α1-MG、β2-MG水平均显著低于治疗前，说明ARB 或 ACEI 类药物治疗DN患者可有效降低血压，改善肾功能，但临床总有效率仅67.6%，因此仍需寻找新的治疗方法来提高临床疗效。

祖国医学认为糖尿病肾病可归属于 “消渴”范畴，其病机主要是患者罹患消渴病多年，日久耗伤肾阴，瘀、痰、湿等积聚于肾脏，导致肾脏受损，肾用失司而致病，治疗应以补肾滋阴、活血通络为主[9-10]。糖肾灌肠方是本院的协定处方，方中大黄、牡丹泄瘀排毒、活血通络，泽泻、槐花清热散结、养阴生津，附片温肾助阳、回阳通脉，黄芩清下焦湿毒。全方共奏补肾温阳、活血通络之效，通过保留灌肠能更好地吸收入肠，发挥疗效，使湿毒瘀浊从大肠排泄而下。本研究结果显示，观察组治疗后MAP、FPG、BUN及Cr、UAER、MAU、α1-MG、β2-MG水平均显著低于治疗前及对照组，说明糖肾灌肠方保留灌肠联合ARB/ACEI治疗DN大量蛋白尿患者能更好地控制患者的血压及血糖，改善肾脏功能，疗效优于单纯应用西药治疗。

相关研究发现，糖尿病患者血液流动性变差，血流缓慢，可进一步导致组织血液灌流量降低，组织缺氧缺血，引起局部代谢产物的积聚，加重糖尿病微血管病变的进程[11-12]。另外当机体血糖增高时，选择素家族黏附分子CD62p可大量表达于血小板上，与凝集素等物质发生作用，增强内皮细胞、中性粒细胞等细胞的黏附性，促进血栓的形成，加速血管内皮的炎性损伤[13]；而血小板糖蛋白受体PAC1可发生变构，导致其与纤维蛋白原的亲和力增加，促进血小板的黏附与聚集，导致血栓的形成[14-15]。因此，CD62p、PAC-1可反映微血管病变状态，可作为评价DN微血管病变的特异性标志物。本研究结果显示，治疗后，观察组各项血液流变学指标及血小板CD62p、PAC-1的阳性表达率均较治疗前显著降低，但对照组治疗前后各项指标无明显变化。提示糖肾灌肠方保留灌肠可改善血液流学指标，阻止血小板的活化，抑制微血栓的形成，减轻微血管的炎性损伤。

综上所述，糖肾灌肠方保留灌肠联合ARB/ACEI药物治疗DN大量蛋白尿患者疗效确切，可显著降低患者的血压，改善肾脏功能及血液的高黏凝聚状态，阻止血小板的活化，抑制微血栓的形成，减轻微血管的炎性损伤，值得研究应用。

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