安神定悸汤联合叶酸、维生素B12治疗心血管神经症疗效及对患者焦虑抑郁状态的影响

裴建行，王新华，刘 颖，王德良，马 光

(河北省保定市第二中心医院，河北 保定 072750)

心血管神经症亦被称之为心脏神经官能症，是一种由神经功能紊乱引起的以心血管相关症状为临床表现的临床综合征，其发病率在20%～25%，且多发生于中青年女性，临床检查并未发现器质性心脏病的证据[1]。该病主要表现为心血管症状与神经功能紊乱，比较突出的症状包括心前区疼痛、胸闷气短、心悸怔忡、头晕、失眠、疲倦、乏力等。近些年的研究显示，心血管神经症患者除了伴有上述主观自觉症状外，还常伴有不同程度的不良情绪及精神心理问题，其中焦虑抑郁状态最为常见，此类不良情绪不仅严重影响患者身心健康及生活质量，还能够增加治疗难度和不良预后的发生风险[2-3]。目前，关于心血管神经症的治疗主要采用西医治疗，但疗效欠佳，且长期西药治疗不良反应多。目前，随着中医理论的不断发展，采用西医循证结合中医辨证治疗的策略逐渐应用在临床当中，两者取长补短，能够发挥最佳的治疗效果。本研究观察了安神定悸汤联合叶酸、维生素B12治疗心血管神经症的疗效及对患者焦虑抑郁状态的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2014年12月—2016年12月收治的98例心血管神经症患者为研究对象，诊断均符合《内科学》[4]中的相关诊断标准：①具有心前区疼痛、胸闷气短、心悸怔忡、头晕、失眠、疲倦乏力等典型的心血管症状与心脏自主神经功能紊乱的症状；②冠脉造影、心脏磁共振、心脏超声检查均未发现心脏器质性病变(冠心病、心脏瓣膜病、先心病、心肌病等)；③心电图检查可发现部分患者出现窦性心律不齐、心动过速，或者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的ST—T段改变，心得安试验(+)，心率变异性(HRV)降低。中医诊断依据《中医病证诊断疗效标准》[5]，属于心阳虚弱、气阴两虚证。纳入的患者均签署知情同意书，自愿参加本次研究，并能独立完成调查问卷并配合检查。排除妊娠和哺乳期女性，严重的肝肾功能障碍、急性心肌梗死、高血压、糖尿病、急性脑血管疾病、恶性肿瘤、血液系统及自身免疫系统疾病、甲亢、嗜铬细胞瘤、感染性疾病者，伴有听说读写能力障碍无法和医师沟通者，智力、认知及意识缺陷者，既往有精神病史者。 将98例纳入研究的患者随机分为2组：观察组49例，男18例，女31例；年龄23～58(37.5±6.8)岁；病程1～12(5.7±1.3)年。对照组49例，男16例，女33例；年龄22～59(38.4±7.3)岁；病程1～14(5.9±1.5)年。2组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组入院后均给予西医常规治疗，包括对患者进行相关知识宣传教育，并针对性地给予心理疏导，嘱患者作息规律、适量运动、调节情绪，避免受凉受风，忌油腻食品，药物治疗包括谷维素片10～20 mg/次口服，3次/d；倍他乐克12.5 mg/次口服，2次/d。对照组在以上治疗基础上给予叶酸0.4 mg/次口服，1次/d；维生素B12片0.4 μg/次口服，2次/d。观察组在对照组治疗基础上给予安神定悸汤治疗，组方：黄芪30 g、党参30 g、炒酸枣仁20 g、柴胡15 g、茯神12 g、合欢花12 g、百合12 g、莲子心12 g、夜交藤15 g、香附12 g、炙甘草10 g、大枣10 g，水煎取汁300 mL，早晚温服。2组疗程均为3个月。

1.3观察指标

1.3.1临床症状 依据《中药新药临床研究指导原则》[6]对患者治疗前后的主要临床症状体征如心前区疼痛、胸闷气短、心悸怔忡、疲倦乏力、头晕、失眠进行量化评分，按照无、轻、中、重的不同严重程度记录为0，1，2，3分。

1.3.2血浆生化相关指标的检测 分别于治疗前后抽取2组患者清晨空腹血3 mL，采用日本OLYMPUS公司生产的全自动生化检测仪测定血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平，采用免疫比浊法测定C反应蛋白(CRP)水平。

1.3.3心脏自主神经功能相关指标 采用24 h动态心电图检查(Holter)(采用康泰公司生产的TCL4000型的动态心电图分析仪)检测患者的HRV，记录24 h内平均正常R—R间距标准差(SDNN)、相邻正常的R—R间距差值的均方根(rMSSD)、连续5 min正常R—R间距标准差(SDANN)、相邻正常的R—R间距差值>50 ms的心搏数占总R—R间距数的百分比(PNN50)。

1.3.4抑郁焦虑状态的评定 治疗前后采用抑郁量表评分(SDS)和焦虑量表评分(SAS) 对患者抑郁焦虑状态进行评定。其中SAS分级标准：<50分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>70分为重度焦虑[7]；SDS分级标准：<53分为无抑郁；53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。

2 结 果

2.12组治疗前后临床症状积分比较 2组治疗后心前区疼痛、胸闷气短、心悸怔忡、疲倦乏力、头晕、失眠积分均显著降低(P均<0.05)，且观察组上述症状积分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组治疗前后血浆Hcy、CRP水平比较 2组治疗后血浆Hcy、CRP水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组上述指标水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后HRV相关指标比较 2组治疗后SDANN、rMSSD、SDNN、PNN50均明显增高(P均<0.05)，且观察组上述指标均显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组治疗前后抑郁、焦虑状态比较 2组治疗后SDS和SAS中的病情严重程度及评分均显著降低(P均<0.05)，且观察组的改善情况显著优于对照组(P均<0.05)。见表4。

表1 2组治疗前后临床症状积分比较分)

续表

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表2 2组治疗前后血浆Hcy、CRP水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

近年来随着生活工作方式节奏的加快以及家庭因素的影响，心血管神经症的发病率呈现逐年增高的趋势，已经成为影响社会人群精神心理健康、生活质量的常见的非器质性疾病。心血管神经症患者除了伴有典型的心血管症状与神经功能紊乱症状外，其伴有的焦虑抑郁状态已经引起临床医师的高度关注。临床研究证实，心血管神经症患者临床症状及预后的改善与焦虑抑郁状态的缓解密切相关[3]，如何缓解心血管神经症患者此类不良情绪，并改善患者症状已经成为临床迫切解决的现实问题。心血管神经症的发病机制复杂，各种内外环境变化(如寒冷、外伤、各种理化因子刺激)、各种精神心理的刺激都能够导致自主神经功能紊乱，引起心脏自主神经功能失调，表现为交感神经张力过高和活性增强，迷走神经张力降低和活性减退，从而使心脏血管功能活动异常，引起心血管神经症发生[8]。此外，心脏自主神经功能紊乱还参与了焦虑/抑郁情绪的发生发展，如何改善此类患者心脏自主神经功能已经成为心血管神经症、焦虑/抑郁的共同环节[9-10]。HRV是临床最常见的评价自主神经功能的电生理指标，其检测具有无创性、方便、经济等优点，目前在评估心血管神经症病情及预后方面发挥了重要作用[11]。有研究通过Holter检查已经证实心血管神经症患者存在HRV异常，表现为SDANN、rMSSD、SDNN、PNN50等参数显著降低，当得到临床有效的干预后，HRV可显著改善[12]。

表3 2组治疗前后HRV相关指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4 2组治疗前后抑郁、焦虑状态比较

相关研究证实，血浆Hcy、CRP水平亦在心血管神经症发生中扮演了重要角色[13-14]，且与焦虑/抑郁的发生密切相关[15]。Hcy是一种蛋氨酸代谢过程中的代谢产物，目前被认为是心血管疾病的危险因子，机体内高Hcy水平能够诱导氧化应激反应，导致氧自由基大量生成而蓄积在机体内，对周围神经细胞造成脂质过氧化损伤，引起心脏自主神经功能受损，引起心血管神经症。CRP则是一种反映炎性反应的生化标记物，高水平CRP能够诱导各种炎性细胞因子释放，刺激自主神经，使交感神经活性增强，导致心脏自主神经功能紊乱，因此增加了心血管神经症以及不良情绪发生的风险[15]。

目前，临床中针对心血管神经症的治疗主要包括运动疗法、心理疗法及药物治疗，其中前两者耗时较长，治疗后症状易反复。药物治疗主要为对症治疗，如镇静(谷维素)、抑制交感神经活性(β受体阻滞剂如倍他乐克)等，但具有一定的不良反应，疗效不甚满意。近些年，营养神经功能、调节机体代谢方法逐渐应用于临床，如叶酸、维生素B12，其中叶酸能够参与氨基酸代谢，参与嘌呤、胸腺嘧啶、血红蛋白、胆碱、肌酸的合成。维生素B12是维持神经功能完整性的不可或缺的维生素，具有增加叶酸利用，维持红细胞成熟和发育等作用。两者合用能够有效促进神经细胞髓鞘的合成，促进细胞膜能量代谢，增加细胞内DNA的合成，对促进神经细胞功能恢复、消除烦躁不安、增加记忆、增强注意力有重要作用[16]。

中医学中认为心血管神经症属于“心悸”“胸痹”“不寐”范畴，并认为其发病多因郁怒不畅、肝气郁结导致气滞血瘀、气郁化火而发病；或因思虑过度、耗伤心脾、引起脾失健运、痰郁化热而导致心神烦扰，心神不宁；或因气血乏源、心阳失养，引起神失所藏、心失所养导致心神不安而发病。该病中医辨证多为心阳虚弱、气阴两虚证，治疗当以养心安神、镇惊理气、温阳益气为主。本研究采用安神定悸汤治疗，方中黄芪、党参补益心气；百合滋补阴液；莲子心、合欢花、炒酸枣仁、茯神安神除烦；香附、柴胡疏肝理气；大枣、炙甘草健脾益气。现代药理学研究显示，酸枣仁能够通过改善抑制大脑皮质兴奋性，促进肝血亏虚型广泛性焦虑症患者的睡眠，同时还能够调节患者自主神经功能紊乱，缓解焦虑症状[17]。黄芪所含活性成分黄芪黄酮可降低Hcy含量，抑制内皮功能紊乱，而发挥抗炎抗氧化功效[18]。炙甘草能够改善HRV及QT 离散度，发挥调节心脏自主神经功能，抑制交感神经活性，减少心律失常的作用[19]。

本研究结果显示，2组治疗后的主要临床症状积分均显著降低，血浆Hcy、CRP、HRV相关指标均明显改善， SDS和SAS中的病情严重程度及平均分均显著降低，且观察组的改善情况均显著优于对照组，提示安神定悸汤联合叶酸、维生素B12能够显著改善心血管神经症患者的临床症状及心脏自主神经功能，降低血浆Hcy、CRP含量，并显著缓解患者焦虑抑郁状态，值得临床推荐应用。

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