氟比洛芬酯预防性镇痛在手外科围手术期疼痛管理中的应用

吴超 ， 江起庭

（1.南京高新医院 麻醉科，江苏 南京 210000；2.南京邦德骨科医院 手足外科，江苏 南京 210018；3.巢湖紫晨手外科医院 手外科中心，安徽 巢湖 238000）

术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，是临床最常见和最需紧急处理的疼痛，若未能在初始状态下被充分控制，可能发展为慢性疼痛[1]。手外科手术围手术期疼痛的预防和控制对患者术后各项功能恢复更是至关重要的，良好的镇痛不仅可减轻或防止患者因疼痛产生的一系列应激反应，还有利于患肢功能锻炼，促进术后功能恢复。

氟比洛芬酯是一种新型的以脂微球为药物载体的静脉注射用非甾体类抗炎药。能选择性地聚集在手术切口、肿瘤部位和血管损伤部位，迅速释放氟比洛芬乙酸乙酯，后者被血中酯酶水解成活性代谢产物氟比洛芬。氟比洛芬能够抑制前列腺素的合成，从而达到消炎、镇痛的作用[2]。由于氟比洛芬酯具有靶向性，且无呼吸抑制等阿片相关不良反应，因此在围手术期疼痛管理中被广泛应用，且疗效确切。近两三年来，有关氟比洛芬酯超前镇痛研究较多，涉及骨科、腹腔镜、胸腔镜等手术，但所得结果并不一致[3，4]。故本文主要是研究氟比洛芬酯预防性镇痛对手外科手术术后镇痛的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2015年2月-2015年12月择期行全身麻醉下手外科手术治疗的患者100例，按照是否采用氟比洛芬酯预防性镇痛将其分为为实验组和对照组，每组各50例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：年龄小于85岁；择期行全身麻醉下骨科手术；美国麻醉协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；知情并同意参加研究；术前教育后能够配合疼痛评估。

排除标准：⑴有严重心理问题、精神病史者；⑵有严重基础性疾病者，如：心血管疾病，重度高血压，肝、肾功能不全，消化道溃疡病史，支气管哮喘，凝血功能障碍等；⑶慢性疼痛病史、吸毒史、药物依赖者；⑷对镇痛药物任何一种成分过敏者；⑸24 h内使用其他镇痛药物，术前1周内曾使用或正使用喹诺酮类抗生素者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉与镇痛方法

实验组在切皮前15 min缓慢静脉注射氟比洛芬酯注射液（北京泰德制药股份有限公司，批准文号：国药准字H 20041508）50 mg+0.9%氯化钠溶液100 mL；对照组予0.9%氯化钠溶液100 mL。

术中给予盐酸罗哌卡因注射液（瑞典阿斯利康制药有限公司，批准文号：进口药品注册证号H 20100105）150 mg+吗啡注射液（东北制药集团沈阳第一制药厂，批准文号：国药准字H 21022436）5 mg+盐酸肾上腺素注射液（上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H 31021062）0.3 mL+0.9%氯化钠溶液，将上述药物配制成100 mL混合液，静脉滴注。

表2 两组静息状态和运动状态的VAS评分

术后两组患者均接受骨科常规治疗及护理，于术后第1天晨起分别予氟比洛芬酯注射液100mg，bid，持续3 d。使用盐酸哌替啶作为爆发痛（VAS＞7）解救药物，一次25～50 mg。

1.3.2 疗效判定标准

采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评估患者手术结束后6 h，24 h，48 h和72 h静息状态及活动状态下疼痛。活动状态下疼痛包括深呼吸、翻身、咳嗽等非强迫性康复运动时的疼痛及换药等操作性疼痛。VAS评分量表是一条长10 cm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛强度标定相应的位置。观察并记录患者72 h内补救镇痛情况；记录患者术后恶心、呕吐等不良反应发生情况；记录患者对此次手术术后镇痛的满意度。满意度共分为5分：1分代表非常不满意；2分代表不满意；3分代表一般满意；4分代表满意；5分代表非常满意。

1.4 统计学方法

采用STATA 12.1软件对数据进行统计学处理分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行组间比较。计数资料采用交叉分组下的频数分析统计百分比，采用多因素方差分析比较差异，经Mauchly球型检验结果P＜0.05，满足球形检验条件。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线情况对疼痛的影响

本研究共纳入100例患者，男49例，女51例，年龄（43.3±19.5）岁，最大83岁，最小12岁。两组患者基线情况见表1。性别和住院时长组间差异均无显著性（P＞0.05），年龄与体重组间差异有显著性（P＜0.05）。但经多因素方差分析显示，性别、年龄、住院天数及手术类型对术后疼痛评分无影响（P＞0.05）（表 1）。

2.2 两组患者疼痛程度的比较

表 1 两组基线情况（±s）

表 1 两组基线情况（±s）

实验组（n=50） 对照组（n=50） P值年龄（y） 49.7±16.6 36.8±20.3 0.0008性别（男/女） 34/16 33/17 0.832体重（kg） 67.5±12.8 57.0±13.0 0.0057住院时长（d） 19.4±22.8 30.7±36.3 0.0721

两组术后72 h内，实验组和对照组静息状态和运动状态下VAS评分均值及标准差见表2。从表2结果可见，在术后 6 h，24 h，48 h，72 h，无论是静息状态还是运动状态，实验组的VAS疼痛评分均显著低于对照组，即氟比洛芬酯预防性镇痛的效果是肯定的，且对于活动性疼痛的效果优于静息痛。

3.3 两组补救镇痛情况比较

补救镇痛具体情况见表3。实验组术后仅有4例接受了哌替啶补救镇痛，而对照组有22例需要补救镇痛。实验组哌替啶使用率显著低于对照组，分别为 8%和 44%（P＜0.01）（表 3）。

表3 两组补救镇痛情况比较

2.4 两组不良反应比较

两组不良反应发生情况见表4。实验组发生恶心2例，占4%；对照组发生恶心9例，占18%，实验组发生率显著低于对照组（P＜0.01）。实验组发生呕吐1例，占2%；对照组发生呕吐15例，占30%，实验组发生率显著低于对照组（P＜0.05）。由于对照组术后哌替啶使用率高于实验组，故对照组术后恶心、呕吐发生率高于实验组。所有病例均未出现上消化道并发症（上消化道穿孔、梗阻或出血）和心血管事件。

表4 两组不良反应发生率（n，%）

2.5 两组患者满意度比较

两组患者对此次围手术期疼痛管理的满意度见表5。实验组满意度评分为4.06±0.10；对照组满意度评分为3.16±0.15。实验组满意度显著高于对照组（P＜0.01）(表 5)。

表5 两组满意度比较（n，%）

3 讨论

现阶段我国在围手术期疼痛管理中大多数仍采用阿片类药物镇痛，虽然疼痛控制良好，但阿片相关不良反应，如恶心呕吐、呼吸抑制、便秘等十分常见，在一定程度上延长了住院时间。现行指南[5]建议多模式镇痛是为了在一定程度上减轻阿片的消耗量，加速康复外科（ERAS）推荐术前使用NSADI药物起到预防性镇痛目的[6]。随着人们对加速康复外科的认识不断深入，预防性镇痛的观念也逐渐被医生接受。与超前镇痛强调在切皮前给予镇痛措施以降低手术带来的炎性反应，提高痛阈值的观念不同的是，预防性镇痛强调镇痛的治疗时间由术前镇痛转化成持续的、多模式的镇痛。预防性镇痛的目的在于最大程度地减少术中或术后敏化。而实现预防性镇痛的关键点一是能够减少疼痛评分和/或减少麻醉药的使用剂量；二是镇痛应贯穿伤害性刺激的全过程（术前、术中和术后），仅局限于疼痛产生之前的一个短时间的干预，不能达到这一目的[7]。

本研究选择氟比洛芬酯作为预防性镇痛的药物原因有三：一是氟比洛芬酯具有靶向性，能够迅速聚集到组织损伤处，促进包裹药物的吸收，能够满足切皮前迅速镇痛的目的；二是氟比洛芬酯具有抢先性，通过抑制外周和中枢前列腺素的生物合成，减弱有害刺激引起的外周和中枢敏化，提高痛阈，增强镇痛效果[2]；三是氟比洛芬酯安全性高，用药后24 h代谢产物约50%从尿液中排除，无体内蓄积[8]。

临床观察发现，氟比洛芬酯注射液的起效时间为15 min，因此本研究选择于切皮前15 min给予镇痛措施，以阻滞外周损伤冲动向中枢传递，减低组织的疼痛敏感性，减少手术创伤引起的炎症递质的释放。氟比洛芬酯的半衰期为5.8 h，持续镇痛时间可达8 h以上，因此患者术后6 h疼痛评分可清楚地反映出术前予氟比洛芬酯的镇痛效果。此外，术后镇痛方案选择持续3 d予以氟比洛芬酯，也是为了镇痛能够完全覆盖整个术后的镇痛时间。

实施超前镇痛必须要求麻醉效果良好，如手术过程中麻醉不全或麻醉药的剂量不足均有可能无法阻止中枢敏化的形成，而达不到超前镇痛的要求[9]。但如果在术中应用大量的阿片、非阿片类药物，则无法排除术中用药单独评价超前镇痛药物。本研究两组为平行组，且在术后麻醉时未选择持续静脉注射瑞芬太尼，而是选择了罗哌卡因、吗啡混合液麻醉，也是为了避免瑞芬太尼导致的痛觉过敏使术后6 h疼痛评估产生偏差[10]。此外，本研究的术后镇痛方案未选择常规的芬太尼患者自控镇痛泵也是基于此原因。研究发现在大鼠中氟比洛芬酯超前镇痛的作用呈剂量依赖关系[11]。本研究已明确氟比洛芬酯在患者当中具有明确的预防镇痛效果，但在人体中的效果是否如同大鼠一样也成剂量依赖性，则需进一步的研究。

氟比洛芬酯预防性镇痛疗效显著，可显著降低手外科手术术后疼痛评分，提高患者满意度，且降低术后并发症。

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