合理应用放射学检查技术不断提升结核病诊断水平

2018-07-03 12:00郭佑民

中国防痨杂志 2018年7期

郭佑民

近年来，放射学技术有了飞速的发展，为正确的诊断提供了技术保障。而新的结核病分型标准要求临床医师更为合理地应用放射学技术和方法[1]。目前，放射类设备全部实现了基于DICOM 3.0接口的全数字化，其存储、调阅、传输(包括远程)与医疗过程全程对接，最大程度地方便和满足了临床的需求。以下就结核病诊断放射学检查技术的应用及相关文献分析与提示做一论述。

结核病的影像学检查技术及合理应用

一、胸部结核的放射学检查技术

肺结核约占全身结核病的85%[2]。而我国肺结核患者的痰检抗酸杆菌阳性率约占40%[3-4]，大部分活动性肺结核获得病原学诊断不易。基于此，肺结核所引起典型的渗出、实变、结节、空洞、纤维化索条、钙化、胸膜肥厚粘连、胸腔积液等表现，在大多数情况下X线胸部摄影(X线摄片)都可显示。

与X线胸部摄影相比，CT胸部扫描检查具有的优势包括：(1)可清晰显示磨玻璃样密度的渗出性病变、结核病所致的小叶性肺气肿等轻微的密度异常；可显示粟粒样病变的分布特点；对小和微小空洞、小钙化等具有高辨识率[5]。(2)采用多平面重建、曲面重建，能够直接显示支气管管腔、管壁的形态，确定扩张及狭窄的程度、范围及有无移位；还可以通过仿真内窥镜、最小密度投影显示支气管腔的内壁形状。(3)清晰地分辨纵隔、胸壁、胸膜、膈肌、心包、心脏等结构，确定纵隔和肺门肿大淋巴结、数量，以及与周围结构的关系；结合强化特点可以推测淋巴结结核的病理学演变[6]。(4)基于CT数据构建的“数字肺平台”，可以定量化测量和评价肺实质渗出性病变的容积、肺叶缩小的容积[7]，以及肺内病变与全肺和各个肺叶之间的容积比[8-9]、肺空洞性病变的容积、支气管狭窄的程度、血管与支气管在病变中的分布特点等，为定量三维评估肺结核提供了一种新的工具。对于胸部结核诊断而言，MRI应用比较少，仅在球形病变或者结节性病变开展初步研究中应用[10]。

二、骨关节结核的放射学检查技术

当X线摄片发现明确的骨质破坏时，骨质的破坏程度一般都达到50%以上。因此，X线摄片对软组织及死骨、钙化等病情变化的判断普遍存在低估的情况。

CT扫描检查不仅能显示骨质破坏，还能显示骨质破坏周围的硬化缘，对破坏区内的死骨及沙砾样钙化显示率明显高于X线摄片[11-12]。CT扫描对复杂关节的显示优良，可以明确骨关节及椎体周围的软组织肿块、脓肿和钙化的诊断，展示硬膜囊的受压情况。尤其是CT扫描三维重建，可以从各个方向显示关节的形态，是骨关节结核诊断的重要检测手段。

MRI则能够区分肌腱、韧带、肌肉、软骨、关节腔结构等，对骨关节及椎体软组织肿块内的病变特点、范围及与周围组织的关系显示清晰，可以判断寒性脓疡对周围组织侵犯的深度和范围。若疑似关节结核则推荐采用MRI检查。

三、腹部结核的放射学检查技术

腹部结核包括：(1)空腔脏器结核；(2)实质脏器结核；(3)腹膜结核及淋巴结结核。

空腔脏器结核90%的发病部位在回盲部，其次见于十二指肠，其他部位少见[13]。胃肠X线造影可以从多个方位动态观察脏器的局部或者全貌，通过施加压力确定胃肠道的活动度确定肠粘连，展现肠黏膜破坏、溃疡、充盈缺损、肠管短缩、变形及肠瘘等形态学改变，确定肠腔的狭窄程度、范围是胃肠道结核的首选影像学检查技术。

CT检查对腹部结核诊断的优势包括：(1)可检测明显增厚的胃肠道管壁，展示肠管增厚的部位、分布特点，有助于克罗恩病与肠结核的鉴别诊断[14]。(2)对肠系膜、网膜、腹膜等富含脂肪组织的炎性渗出、软组织密度的结核结节、腹腔积液形成等改变敏感，能够准确判断这些异常改变发生的部位、范围及严重程度。(3)能够对肝脏[15]、胰腺[16]、脾脏、肾脏、肾上腺等实质性器官的大小、形态、边缘、密度及强化等影像特点进行展示，确定实质脏器内是否存在病变，对病变的数量、部位、大小、形状、密度及血液供应特点等的了解，将有助于对病变的定性诊断。(4)能够比较准确地对腹部淋巴结进行分组，确定肿大淋巴结的分布特点，对其内钙化和干酪样病变的检出有很高价值，有助于对淋巴结结核的诊断、分期、疗效观察及鉴别诊断。

MRI检查对肝脏、胰腺等实质脏器病变的检出，除了具有CT检查的上述优点之外，无论平扫还是增强扫描，均较CT检查更敏感，同时还兼无电离辐射的优点。

四、生殖系统结核的放射学检查技术

生殖系统结核的检查技术通常包括：(1)乳腺X线摄影、CT和MRI检查。但是对于乳腺的影像学检查，推荐做MRI检查[17]；MRI较乳腺X线摄影的视野大，无需加压，特别适合特殊部位病变、多中心多灶性病变，以及不适宜加压患者的乳腺病变的检查。除MR平扫和增强扫描外，还可提供弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)、磁共振波谱(magnetic resonance spectrum，MRS)成像等多种功能成像，有助于疾病的准确分型、诊断和鉴别诊断。(2)子宫与输卵管造影术。子宫输卵管碘油造影可清晰显示子宫内膜结核、输卵管结核造成的管腔轮廓毛糙、粗细不均、梗阻及瘘管等征象，可通过对比剂在盆腔涂布情况评估盆腔是否存在粘连[18]。MRI平扫就可以清晰辨认子宫各层、卵巢及积液的输卵管。(3)男性生殖系统CT和MRI检查可以显示附睾-睾丸融合体的大小、密度、外形，以及阴囊内脂肪密度的改变，确定积液及皮肤凹陷等改变。正常情况下，无需注射对比剂，能对前列腺进行精细分区，轻松识别精囊腺、附睾与睾丸，对病变可以做到精确定位。若在平扫的基础上，辅以动态增强扫描、DWI、MRS等多种成像技术，将能区分结核病灶的增殖、干酪样坏死和脓肿，有助于疾病的诊断和疗效评价。此外，MR尿路成像(MR urography，MRU)是一种水成像序列，能清晰显示肾盂、肾盏和输尿管的变形、积水、狭窄及膀胱挛缩的全貌，可反映患肾结核时尿路不同部位破坏、溃疡、空洞形成和纤维化修复的病理特点。

五、中枢神经系统结核的放射学检查技术

尽管CT检查可以分辨大脑、小脑、脑干等解剖，也能分辨脑的皮质、髓质、脑沟裂、脑室、脊髓、硬脊膜和椎管等结构；但是，MRI检查在中枢神经系统疾病方面的应用却是最为成熟的。MRI检查除了对颅内脑组织和脊柱等结构的分辨率远高于CT检查之外，MR成像还包括如下检查技术：DWI、MRS、弥散张量成像 (diffusion tensor imaging，DTI)、磁敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)等多功能成像技术，这些技术对神经系统结核可以提供丰富的诊断信息，有助于神经系统结核的诊断与鉴别诊断。如MRI检查可以清楚地分辨结核的炎性水肿、结核结节、结核球、结核性脓肿，有助于结核的分期和疗效评估。增强液体衰减反转恢复(fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR)序列扫描技术还能清晰显示结核化疗过程中的矛盾反应[7]。

六、正电子发射计算机体层显像(positron emission tomography，PET-CT)的应用

18F-氟代脱氧葡萄糖(FDG)PET-CT检查可用于活动性结核灶在全身分布的评价，为活检部位的确定提供依据。动态观察结核灶内FDG的摄取程度，可以为抗结核治疗效果进行全面评估，特别适合耐药结核病患者及病灶成分复杂患者的评价，以全面了解、评价疾病的发展、转归，但是检查成本高[7]。