恶性梅毒并发艾滋病一例

汪华阳，李福秋

临床资料

患者，男，30岁，未婚。全身多发大小不等的深在性溃疡3个月，于2017年5月就诊。3个月前，患者全身多处出现红色、黄豆大小丘疹，于当地医院予抗敏治疗无好转，丘疹渐增多，并相继出现多发性溃疡。既往体健，否认糖尿病、高血压病等慢性病史，否认家族遗传病史。发病前曾有低热、肌肉酸痛症状；4个月前有1次非婚异性接触史，性伴健康状况不详，否认同性性接触史及吸毒史。体格检查：全身多处浅表淋巴结触及增大，无压痛。皮肤科情况：面颈部、躯干及四肢可见多发的、大小不等的、边缘隆起的类圆形深在性溃疡，边缘无浸润，溃疡基底见红色糜烂面，部分可见脓性渗出，部分表面可见黑色蛎壳样结痂，痂皮较厚，触之较硬（图1）。初步诊断：①坏疽性脓皮病？②梅毒？实验室检查：白细胞总数 10.1×109/L[正常值（4～10）×109/L]，中性粒细胞百分比 89.1%（50%～70%），淋巴细胞百分比 6.4%（17%～50%），红细胞计数 4.11×1012/L[（4.0～5.5）×1012/L]，血红蛋白含量 119 g/L（120～160 g/L），血小板计数 104×109/L[（100～300）×109/L]；生化常规无明显异常；梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阳性，快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）1:128；人免疫缺陷病毒（HIV）抗体初筛及确证实验均为阳性；细胞功能测定：CD3+CD4+（T辅助淋巴细胞）百分比 17.2%（27%～57%），CD3+CD8+（T抑制淋巴细胞）百分比61.4%（14%～ 34%），CD4+/CD8+0.28（1.06～2.66），CD3-CD19+（B淋巴细胞）百分比 2.5%（5%～18%）；补体及免疫球蛋白正常。环钻取溃疡及边缘行组织病理检查：表皮棘层水肿、不规则增厚，真皮浅层血管周围可见浆细胞、淋巴细胞及少量嗜酸粒细胞浸润，血管内皮细胞肿胀，红细胞外溢（图2）。结合临床表现及实验室检查最终诊断：①恶性梅毒（二期梅毒）；②艾滋病。治疗：在HIV及梅毒检测结果未回报前，暂给予复方倍他米松注射液1 ml肌内注射，米诺环素100 mg每日2次口服；1周后患者全身皮损较前明显好转，溃疡部分结痂、愈合；确诊为恶性梅毒并发艾滋病后，因患者有青霉素过敏史，故仍然延续米诺环素治疗，连续4周；同时上报吉林省疾控中心进一步治疗艾滋病。但由于患者自身原因未进行正规抗HIV治疗。4周后复诊时患者原有溃疡已完全愈合，遗留暗红色瘢痕（图3），复查RPR1:8，细胞功能测定：CD3+CD4+百分比 22.5%，CD3+CD8+百分比58.6%，CD4+/CD8+0.38，CD3-CD19+百分比 3.5%。由于患者配合度差，现已失访。

图1 恶性梅毒并发艾滋病患者面部、躯干、四肢皮损

图2 恶性梅毒并发艾滋病患者皮损组织病理（HE染色）

图3 恶性梅毒并发艾滋病患者治疗后临床表现

讨论

恶性梅毒（malignant syphilis）是由苍白密螺旋体引起的非常少见的感染现象，是二期梅毒的变异表现[1]。本病的前驱症状有发热、关节痛、肌痛、头痛和畏光[2]。皮损开始为丘疹，可迅速演变为脓疱，病灶中心迅速出现坏死，形成边界清晰的溃疡[3]。溃疡上可见蛎壳状结痂，大小从数毫米到数厘米不等[4]。恶性梅毒的经典诊断标准为①梅毒血清学试验强阳性；②可出现严重的吉海反应；③特征性的临床和组织病理学表现；④对抗生素治疗反应良好。临床上，本病需与水痘、播散性带状疱疹、急性痘疮样苔藓样糠疹、药疹、多形红斑、血管炎、坏疽性脓皮病、麻风、皮肤利什曼病、疖病、坏疽性臁疮、淋巴瘤样丘疹病、蕈样肉芽肿、深部真菌或非典型分枝杆菌感染等疾病相鉴别[5]。恶性梅毒常出现于免疫状态较差的患者，如HIV感染、长期酗酒、糖尿病、吸毒及妊娠等，其中HIV感染是最常见的危险因素。当梅毒伴发HIV感染时，可导致梅毒病情急剧进展。其原因可能为 HIV和梅毒螺旋体交互致病作用，使机体对这两种病原体均处于免疫缺陷状态，由于HIV病毒载量的升高、外周细胞数量减少和功能下降，从而导致恶性梅毒的发生[6]。艾滋病从潜伏期到发病期的特征为血液中的CD4+T淋巴细胞值及 CD4/CD8 值明显低于正常，而CD4+T淋巴细胞计数可用来评价 HIV感染的进程[7]。本例患者CD4+T淋巴细胞百分比及CD4/CD8 值明显低于正常，说明已处于HIV 感染的发病期。

对于本例患者的治疗，在HIV及梅毒检测结果未回报时暂按坏疽性脓皮病或梅毒给予了尝试性治疗，从经验来说，糖皮质激素的抗炎作用对于坏疽性脓皮病有效，米诺环素具有抗炎及抑制梅毒螺旋体的作用。确诊恶性梅毒后，由于患者有青霉素过敏史，故继续给予米诺环素治疗。米诺环素属于广谱的四环素类抗生素，对梅毒螺旋体有杀灭作用，口服4周后患者躯干、四肢的皮损基本愈合，复查RPR及细胞功能测定均有好转。

恶性梅毒临床相对少见，目前国内外已有相关文献报道以红斑鳞屑或溃疡结节为主的多样表现，这些不典型的临床表现给临床诊断带来了挑战，尽早进行实验室检查及组织病理学检查可以更好地减少误诊的发生。

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