先天性冠状静脉窦-左房异位引流一例

施辉友 喻石光 唐滢 董涛 崔学龙 陆泓宇 王荣品

冠状静脉窦是心肌血液循环 (即冠状循环)的一部分，其主要功能是汇集来自于心肌的静脉血，并将其引流回右房，它位于心脏的后部，绕左房和左室之间的冠状沟走行。引流入左房的冠状静脉窦极为罕见，笔者遇到1例，特报道如下。

患者，男性，68岁，因“头昏伴行走不稳2个月”就诊于本院。入院时体格检查：血压 150/100 mmHg，自主体位，神志清楚，心率79次/分，心律齐，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，全腹未扪及确切包块，周围血管未及毛细血管搏动征、水冲脉和枪击音。四肢大血管搏动良好，双侧桡动脉搏动一致，四肢无感觉、活动功能障碍。神经系统检查：无精神智能障碍。双侧瞳孔等大，d≈2.5 mm，对光发射灵敏；双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌张力对称适中，四肢肌力5级，四肢腱反射(++)。双侧针刺觉对称。病理征未引出。脑膜刺激征(-)。闭目难立征(-)，走一字欠稳。实验室检查：血生化：葡萄糖6.7 mmol/l，甘油三酯1.82 mmol/l，总胆固醇6.15 mmol/l，谷氨酰转肽酶86U/L，乳酸脱氢酶257 U/L。24 h动态心电图：窦性心律，左前分支阻滞。颈脑动脉CTA检查：脑动脉硬化并右侧大脑中动脉重度狭窄，左侧椎动脉优势。因发现脑动脉硬化并狭窄，故行冠状动脉CTA检查示：前降支近段粥样硬化并轻度狭窄、前降支中段心肌桥；冠状静脉窦异位引流入左房，入口处宽约15 mm；冠状静脉窦呈瘤样扩张，扩张段33 mm×15 mm(图1)。

A：多平面重组(MPR)示冠状静脉窦-左房引流口大小(箭头示); B：MPR重建示冠状静脉窦与左房的关系 ;C：最大密度投影(MIP)示冠状静脉窦呈瘤样扩张，显示其分支心大静脉(灰色箭头)、心中静脉(白色箭头) ; D：容积再现三维成像(VRT)示冠状静脉窦整体形态与左房关系

讨论冠状循环约占体循环的4%～5%，经冠状动脉供应心肌的血液经心肌细胞血氧交换后回流入冠状静脉，再汇入冠状静脉窦，最后汇入右房。冠状静脉窦结构异常与各种先天及后天性心脏疾病之间有着密切关系，提高对冠状静脉窦及其分支解剖结构的认识，有助于临床诊断及治疗水平的提高[1]。先天性冠状静脉窦畸形较少见，且临床症状缺乏特异性。该种畸形涉及多种类型的先天性心脏病，包括冠状静脉窦扩张(非分流性、分流性)、冠状静脉窦缺如、冠状静脉窦闭锁、冠状静脉窦发育不良等，认识其解剖学及影像学特征具有重要的临床意义[2]。冠状静脉窦及其属支检查方法主要有心脏彩超、多层螺旋CT血管成像及介入冠状静脉逆行造影。CT检查属于无创检查，在行冠状动脉的检查中，较冠状动脉最佳时相延迟3～4 s扫描可同时显示冠状静脉，其阳性率明显高于心脏超声检查，且多层螺旋CT具有多种后处理技术，如平面重组(MPR)，最大密度投影法重组(MIP)及容积再现重组(VR)，相互组合能清楚显示冠状静脉窦及其属支的大小及相关成角，是心力衰竭患者行心脏同步化治疗、快速心律失常射频消融治疗等心脏有创治疗术前了解冠状静脉解剖系统的有效方法[3-6]，为成功置入左室电极提供重要依据[7]。本例患者冠状静脉窦呈瘤样扩张，并引流入左房，相当于右向左分流，使左房内血液含有少量静脉血(占4%～5%)，虽然不至于导致明显紫绀，但扩张的冠状静脉窦可能与心律失常有关。但本患随访至今未发现心律失常。

1 孔令秋,唐红.冠状静脉窦解剖及功能的临床再认识[J].四川解剖学杂志,2011,19(3):34

2 任书堂,黄云洲,刘志刚,等.先天性冠状静脉窦畸形研究进展[J].国际心血管病杂志,2016,43(1):28

3 楚建民,马坚,王方正,等.经冠状静脉窦射频导管消融房室旁路的疗效和安全性[J].中国循环杂志,2000,15(5):289

4 李炜,马小静,孙庆军,等.先天性冠状静脉窦异常的螺旋CT诊断价值[J].中华放射学杂志,2012,46(2):110

5 华伟,丁立钢,张澍,等.多层螺旋CT冠状静脉成像在心脏再同步治疗中的应用[J].中华心血管病杂志,2010,38(7):610

6 孙勇,盛夏,王建安,等.冠状静脉系统三维螺旋CT成像在心脏介入治疗中的价值[J].中华急诊医学杂志,2006,15(8):721

7 王冬梅,韩雅玲,臧红云,等.冠状静脉解剖变异对左心室电极置入成功率的影响[J].中华心血管病杂志,2010,38(6):522