酷似室性心动过速的房室旁道折返性心动过速一例

沈有录 刘维军 樊世明 任明 许欣 王健 徐文炳

患者为42岁男性，因“反复心悸6年，加重半年”入院。患者从6年前开始无明显诱因出现心悸症状，阵发性发作，呈突发突止的特点，持续约数分钟至数小时不等。上述症状反复发作，曾在当地医院就诊，检查心电图提示阵发性室上性心动过速，心悸可自行缓解或使用异搏定治疗后缓解。半年前开始心悸症状发作较前频繁，持续时间较前延长，无黑矇，无晕厥，无抽搐。曾在外院就诊，心悸症状发作时检查心电图为“宽QRS波心动过速”，为进一步诊治，故来本院就诊后收住院。既往体健，无明确心脏病病史。入院后检查心电图为：窦性心律、电轴左偏、左前分支传导阻滞(图1)。结合宽QRS波心动过速发作时心电图(图2)：无人区电轴，呈左前分支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞图形，考虑左后分支室性心动过速(简称室速)。故决定进行腔内电生理检查及射频消融术。腔内电生理检查时心动过速发作(图3，4)，提示心动过速发作时心房和心室1∶1传导，右室起搏时心室与心房1∶1传导，A波在C1-2出现最早，诊断房室折返性心动过速。进行射频消融治疗成功(图5)，反复验证，未诱发心动过速(图6)。随访3个月，心动过速未发作。

讨论该患者窦性心律时心电图的QRS波时限为100ms、心电轴左偏、左前分支传导阻滞。心动过速发作时心电图为宽QRS波心动过速、QRS波形呈完全性右束支传导阻滞图形、无人区电轴、电轴极度左偏，根据上述心电图特点，考虑左后分支室速。该患者的腔内电生理检查显示，心动过速发作时心房与心室呈1∶1传导，排除室速，CS1、2V、A波最靠近，且A波最靠前，诊断隐匿性房室旁道。因体表心电图呈间歇性完全性右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞，考虑经左后分支逆传的房室旁道折返性心动过速。射频消融房室旁道成功，反复验证，未诱发心动过速。随访3个月，心动过速未发作。

图1 窦性心律心电图

图2 心动过速发作心电图

图3 心动过速发作腔内电图

图4 心动过速发作(伴束支传导阻滞)腔内电图

图5 消融成功腔内电图

图6 验证时腔内电图

房室旁道折返性心动过速是房室旁道参与的折返性心动过速，折返环涉及心房、房室结-房室束、心室、房室旁道。该患者心动过速发作的同时发生完全性右束支传导阻滞，因为同时伴左前分支传导阻滞，故该患者的折返环由左后分支参与。当心动过速发作时，冲动经心房、房室结、左后分支前传至心室，再经房室旁道逆传至心房，形成折返环而维持心动过速。故体表心电图表现为宽QRS波心动过速、无人区电轴、电轴极度左偏、左前分支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞。上述特点符合左后分支室速的心电图特点，易误诊为分支折返性室速。

因此，仅根据体表心电图，此种类型的房室折返性心动过速难以与分支折返性室速鉴别。所以，除了从心电图鉴别外，还需要从病史分析。房室旁道有反复发作的特点，该患者从6年前开始反复发作心悸症状，阵发性发作，呈突发突止的特点，持续约数分钟至数小时不等。曾在当地医院检查心电图明确诊断为阵发性室上性心动过速，根据此病史特点，虽然此次入院前心动过速为宽QRS心动过速，也要考虑到是房室旁道合并束支传导阻滞的情况，电生理检查证实属于这种情况。

分支折返性室速多见于器质性心脏病的患者，多伴发于有器质性心脏病的患者，其中主要为扩张型心肌病以及冠心病，此外，还可发生于心脏瓣膜病、肌张力发育不全、特发性 His-Purkinje 系统病变的患者。这类室速的出现可能为这些疾病发展到一定程度的表现[1]。发作时的心电图特点为右束支传导阻滞伴电轴左偏者多见[2-3]，右束支传导阻滞伴电轴左偏者其室速起源于左后分支浦氏纤维网内。心动过速发作时异位激动沿左后分支逆传至希氏束后因右束支阻滞而沿左束支下传，表现为右束支传导阻滞的图形。临床上从体表心电图及临床表现等难以鉴别分支折返的室上心动过速与分支折返性室速，需要进行腔内电生理检查明确。因此，在遇到类似宽QRS波心动过速心电图时应该开阔思路，考虑到束支折返性室速这一类少见的心律失常，避免误诊、漏诊。

1 刘少稳, 张锋. 束支大折返及分支间折返性室性心动过速[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2011,25(4):291

2 Ying ZQ, Chen MY. Verapamil-sensitive fascicular ventricular tachycardia in a patient with isolated left ventricular noncompaction[J].Internal Medicine,2014, 53(10):1 063

3 Canan T, Vaseghi M, Girsky MJ, et al.A complex rhythm treated simply: fascicular ventricular tachycardia[J].Am J Med, 2014 ,127(7):601