论左束支中隔支单纯性下传的可能

熊晔

自上个世纪七十年代已基本形成心脏四支传导系统[1](即右束支、左前分支、左后分支以及左中隔支)并详细对它们的解剖定位、支配区域、除极心室的顺序以及单个或多个分支发生传导阻滞时的心电向量图和体表心电图表现作出了说明，并被广大心电学者们接受。但始终对于左前分支阻滞合并左后分支阻滞(即文题所及的“左中隔支单纯性下传”)的特殊图形很少提及，此文试探讨其形成的可能和可能的图形。

很多心电图案例中当在双支病变的前提下发生了不同程度的房室传导阻滞时，通常会把阻滞部位逻辑性地追加予第三分支身上。举个例子：一份窦性心律主导的左前分支阻滞合并完全性右束支阻滞心电图图形出现了Ⅰ度房室传导阻滞，临床通常会认为是由于在左后分支发生了Ⅰ度房室传导阻滞从而导致了体表心电图的变化。这种逻辑性思维非常有效合理，易于掌握和理解。但久而久之，就淡化了左中隔支在心脏传导系统的存在。

当然，左中隔支确实很难在体表心电图中体现，也取决于解剖基础。中隔支解剖位置多变[2]，通常认为有4型[3]：①自左束支主干发出；②自左前发出；③自左后发出；④室间隔区的传导组织是由后分支或前、后两个分支周围部分互交的吻合网汇集而成(有文献称其为“假腱索)。所以心电图表现也没有甚至无法被诊断。然而，心电学者们还是总结出了左中隔支传导阻滞的心电图特征：①V1、V2导联R波增高，RV1或RV2≥RV6，V2导联R/S>1，V3R、V4R导联的R/S≥1。②V5、V6、Ⅰ导联无Q波，或仅有细小的q波，其振幅<0.1mV。③QRS电轴正常，QRS时限正常。④应除外右心室肥大、正后壁心肌梗死、A型预激综合征、右束支阻滞等[4]。

那下面就试着探讨一下左中隔支单纯性下传的可能和可能的图形。

从解剖上讲，只有自左束支主干发出一型可获得单纯性下传的心电图表现(有文献指出此型也仅占1/4)，其诊断难度也可见一斑。而自左前分支或左后分支发出的中隔支解剖类型均牵连对应的分支，在体表心电图上通常会伴随对应分支阻滞同时出现，并被掩盖图形特征，难以诊断；另一解剖类型则是从室间隔区的传导组织是由后分支或前、后两个分支周围部分互交的吻合网汇集而成，故很难在体表心电图上判断或推测其单纯性下传或阻滞状态下的表现，但也正因为此，极可能在当左前后分支均发生阻滞时仍然可以通过吻合网下传冲动，形成特有心电图图形。并且文献指出此型在心脏传导系统解剖中占有45%的比例，临床应给予足够的重视。

从电生理上考据，心室除极开始于室间隔，左束支的三个分支几乎同时激动[5]；在一般情况下，QRS 环初段向量的方位，取决于左中隔支所分布的室间隔左侧中央区心肌的除极方向，故体表心电图QRS波群初始部分也应与正常激动下传时一致。

从体表心电图上看，左中隔支单纯性下传可能的图形可参考中隔支传导阻滞图形进行逆向假说性推理如下：①胸导联主波全部向下，尤其是V1、V2R波消失或极小，形态类似于完全性左束支传导阻滞；②V6导联R/S<1，也可呈QS型或仅有极小的r波；③电轴通常左偏，类似于左前分支阻滞图形，QRS时限延长；④因除外异位心律、广泛前壁心肌梗死、下壁心肌梗死、肺气肿、预激综合征和其它可引起类似顺钟转向或完全性左束支传导阻滞“拐头延迟”现象的诊断。

从临床案例上看，也并非纯理论探讨的空穴来风。早在1988年孙素苓[6]和2004年胡伟国与陈万春[7]分别报道了1例左前分支阻滞伴左后分支阻滞。其中一文明确提示了“在持续性左前分支阻滞时，可能存在左后分支阻滞”，即前、后束支可各自阻滞并同时发生。但可惜文中只图示了肢导联，而未对胸导联做任何相关描述和展示。

从临床意义上理解，左中隔支单纯性下传(伴或不伴有右束支传导阻滞)阻滞部位都位于分支而非左主干，同时又属于多支阻滞(包含功能性和病理性)，与完全性左束支传导阻滞有一定区别，可供临床定位定性参考。

典型左中隔支单纯下传心电图见图1。

最后需要说明的是，以上的诊断并非是对所示心电图的最终诊断，而是假说一种可能性。笔者认为，不论此图是否诊断明确，“单纯性中隔支下传”图型必然存在，也想把此型从“不定型室内传导阻滞”中分离出来，不再归属于“变异型”或“非典型型”，而作为单独一种拥有特征性图形的“特殊型”独立存在，加以描述。

第9、10心搏间和第11、12、13心搏间明确可见心房锯齿样扑动波，故推测第1、4间也是因心房扑动所引起的短阵心动过速并全程伴有完全性右束支合并左前分支传导阻滞；第5、8心搏间的短阵心动过速代之以2个宽大畸形的QRS波群，因第1、2、3和第5、6、7心搏R-R间期相等，其之前有明显P′波、之后也没有明显代偿间期，所以考虑同样是由短阵房性心律导致的差异性传导，即第6、7心搏发生了左前分支合并左后分支的差异性传导阻滞并见蝉联现象，即仅左中隔支单纯性下传

1 潘如宝.左中隔支传导阻滞的诊断现状[J].实用心电学杂志，2005，6(14)：475

2 杨造起，王苋.中隔支阻滞30例分析[J].河北医药杂志，1982，1(4)：16

3 鲁端.左间隔分支传导阻滞再认识[J].心电与循环，2016，35(5)：313

4 王莎娅.心电图和心电向量图结合诊断左中隔支传导阻滞[J].2002，26(9)：677

5 陈秋红，吕玉珍，谭肖芬，等.左间隔分支阻滞患者的左室收缩间期测定[J].心电学杂志，1991，10(2)，80

6 孙素苓.左前分支阻滞伴心率依赖性左后分支阻滞1例[J].心电学杂志，1988，7(3)：189

7 胡伟国，陈万春.右束支和左前分支传导阻滞伴不规则左后分支传导阻滞1例[J].临床心血管病杂志，2004，20(5)：309