甲钴胺与维生素B12 治疗早期脊髓亚急性联合变性临床研究

杨秦予，周美宁

陕西省友谊医院神经内科 (西安 710068)

脊髓亚急性联合变性(Subacute combine degeneration，SCD)是机体胃黏膜内因子缺乏，导致肠道对维生素B12吸收、转运及代谢途径出现障碍，从而致使机体因缺乏维生素B12而出现的神经系统变性疾病。该病变会累及脊髓后、侧索，从而使患者出现双下肢及周围型感觉障碍、步态异常、甚至痉挛性瘫痪等临床症状[1]。SCD患者在出现上述神经系统类临床症状之前常伴有贫血、腹泻、困倦等症状，其早期诊断及干预是治愈的关键。以往报道显示，SCD发病3个月内是治疗的黄金期，期间给予积极治疗即可恢复，若未及时诊疗，病程拖延至轴突受损，则预后较差[2]。尹建峰等报道显示：在积极治疗SCD各类原发性疾病的同时，及时补充足够维生素B12对于改善预后就有良好功效[3]。而有报道显示：作为维生素B12衍生物的甲钴胺在治疗神经炎类病变中疗效优于维生素B12[4]。因此对甲钴胺与维生素B12在治疗早期SCD中的临床效果进行了对比研究，报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2015年1月至2018年2月在陕西省友谊医院神经内科门诊检查中确诊为SCD的64例患者作为研究对象。采用随机抽签法将其均分为两组，其中维B组男18例、女14例；年龄23～67岁，平均(52.77±11.35)岁；病程3d至3个月，平均(42.8218.33)d；病变部位：胸段13例、颈段15例、复合型4例；其中双侧下肢均出现肌力下降且健反射亢进者20例、肌腱发射衰弱甚至消失者12例、闭目难立征表现为阳性者11例、巴宾斯基征诊断为阳性者15例、根膝胫测试结果阳性者13例；感觉障碍：末梢性痛觉衰退者15例、传导型10例、深感觉型21例；5例存在记忆衰退、抑郁、妄想、计算力下降等精神异常；血常规检查显示22例存在轻度贫血。其中钴胺组男21例、女11例；年龄22～65岁，平均(52.26±11.17)岁；病程5 d至3个月，平均(42.4818.65)d；病变部位：胸段12例、颈段17例、复合型3例；其中双侧下肢均出现肌力下降且健反射亢进者19例、肌腱发射衰弱甚至消失者14例、闭目难立征表现为阳性者10例、巴宾斯基征诊断为阳性者15例、根膝胫测试结果阳性者15例；感觉障碍：末梢性痛觉衰退者17例、传导型9例、深感觉型19例；7例存在记忆衰退、抑郁、妄想、计算力下降等精神异常；血常规检查显示20例存在轻度贫血。纳入标准：入院主诉存在双下肢乏力、麻木感、踩棉花感；近3个月未服用过维生素B12类药物；无药物过敏史；病程3个月内；了解研究内容，且签署知情协议书。

2 治疗方案 入选者均每天6 ml复方丹参注射液(国药准字Z33020177)；静脉点滴0.2g维生素B6(国药准字H20050816)作为能量合剂；同时给予对症治疗，使用富含B族维生素的食物。维B组在基础治疗同时每天均通过肌肉注射方式给予1000 μg维生素B12注射液(国药准字H32020611)、100 mg维生素B1注射液(国药准字H44022103)；钴胺组则肌注甲钴胺(国药准字J20130076)方式进行治疗，500 μg/次，1次/d。4周/1疗程，两组均持续用药治疗2疗程。

3 观察指标 入选者均于入院首诊(治疗前)及治疗后测定其血液中红细胞数、血红蛋白水平、血清维生素B12含量；同时选择神经功能评分法分别于治疗前后评价两组神经系统损伤情况[5]，该评分法包括3个条目：①步态：0分=正常；1分=表现Romberg征(+)；2分=步态不稳，但尚可独步行走；3分=辅助才可行走；4分=坐轮椅或卧床。②温、痛、振动、关节位置等感觉障碍：0分=未感异常；1分=仅感手指及脚趾现异常；2分=腕、踝关节一下均现异常；3分=肘关节、膝关节以下感异常；4分=四肢异常。③锥体束受累：0分=正常；1分=Babinskin征(+)；2分=轻度截瘫；3分=截瘫。评分越高，临床症状表现越差。观察两组治疗期间不良反应。

4 疗效评价 参照文献中报道的SCD疗效诊断标准对两组用药2疗程后的临床效果进行评估[6]：治愈，四肢可正常活动，肌肉丰满，实验室检查各项指标恢复正常，神经系统测试正常；好转，四肢痿弱症状明显改善，实验室检查各项指标基本恢复，神经系统测试基本正常；无效，各项症状无改善。

5 统计学方法 本研究选择SPSS17.0统计学软件分析处理，其中计数资料行χ2检验；计量资料行t检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组治疗前后机体红细胞数目、血红蛋白及维生素B12水平变化比较 详见表1。治疗前两组红细胞数目、血红蛋白及血清维生素B12水平间差异无显著意义(P>0.05)。治疗后，两组上述指标水平均明显升高，且钴胺组红细胞数目、血红蛋白水平均明显高于维B组(P<0.05)，但两组治疗后在血清B12水平间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组治疗前后机体红细胞数目、血红蛋白及血清维生素B12水平变化比较

注：与同组治疗前比，*P<0.05

2 两组治疗前后神经系统损伤评分比较 详见表2。治疗前，两组患者在神经系统损伤程度在步态、感觉障碍及锥体束受累3个维度的评分间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组上述3个维度评分均明显下降(P<0.05)，但钴胺组下降后评分值均明显低于维B组(P>0.05)。

表2 两组治疗前后神经系统损伤评分情况比较分)

注：与同组治疗前比，*P<0.05

3 两组疗效及不良反应比较 持续2疗程治疗后，钴胺组治愈16例、有效14例、无效2例；总有效率为93.75%；维B组治愈11例、有效13例、无效8例，总有效率75.00%。两组临床有效率间差异有统计学意义(P<0.05)，钴胺组有效率明显高于维B组。钴胺组1例患者出现轻度皮疹，经对症处理后痊愈，维B组未发现不良反应，两组不良反应发生情况间差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

SCD是累及脊髓多区域及神经系统多部位的疾病，其起病急，多存在贫血、脊髓后索、侧索或(和)周围型神经损伤等症状[7]。早期SCD患者机体因缺乏维生素B12，而使髓鞘出现肿胀、脱失，之后在受损部位还出现了轴索变性，致使组织因长束状纤维较少为变得疏松[8,9]。靳梅对24例SCD患者机体血红蛋白、红细胞容积、维生素B12与入院时的神经系统损伤程度相关性进行分析发现：24例患者中维生素B12及红细胞容积异常率均为79%、血红蛋白异常率58%，且神经系统损伤程度与血清维生素B12间呈线性相关，血红蛋白、红细胞容积异常与维生素B12线性相关[5]。翟跃芬等研究显示：血清中B12缺乏者病情较正常者更为严重，而血清中B12缺乏者应用维生素B12，其疗效更显著。提示，早期给予维生素B12治疗可有效改善患者症状，促进SCD患者康复[10]。

维生素B12为N纤维的重要组成部分，属于N营养因子类似物；同时也是髓鞘功能维持所必须的辅酶分子[11]。Chin等研究指出：早期补充维生素B12对于SCD的临床治疗至关重要，病程<6个月者，给予维生素B12可明显改善患者症状，甚至患者可完全康复；但病程在6个月以上者神经功能缺损存在不可逆性加重趋势，治疗难度明显增加[12]。赵斌等报道显示：合并SCD的脊髓型颈椎病患者血清维生素B12水平与神经功能评分呈明显正相关，给予接受椎椎板成形术结治疗该类疾病维生素B12，可有效预防脊髓病变的继续恶化，改善患者神经功能，促进脊髓恢复，提高临床治疗效果[13]。甲钴胺属于内源性辅酶维生素B12，为活性B12，分布于脑脊髓液及血液中，容易进入神经元细胞，可通过调节轴突的运动、促进轴突再生等途径，提高神经纤维兴奋性[14]。侯静雯等研究显示：甲钴胺在老年Ⅱ型糖尿病周围神经病变患者周围神经症状体征及神经传导速度改善方面均具有良好功效，且可有效提高患者抗氧化应激能力[15]；刘瑗等[16]报道：甲钴胺对于腰硬联合麻醉时神经根损伤的治疗具有良好功效。

本研究结果中治疗后，两组红细胞数目、血红蛋白及维生素B12水平均明显升高，且钴胺组红细胞数目、血红蛋白水平均明显高于对维B组，但两组治疗后在血清B12水平间差异无显著意义；两组神经系统损伤症状在步态、感觉障碍及锥体束受累3个维度的评分均明显下降，且钴胺组下降后评分值均明显低于维B组。表明，SCD患者早期给予甲钴胺或维生素B12进行干预治疗均可改善增加患者血细胞，改善患者贫血症状，降低神经系统损伤，且相对于维生素B12，甲钴胺在上述三方面的疗效更佳。分析原因，甲钴胺为活性B12，与非活性维生素B12比能更容易进行神经细胞中，促进受损神经恢复。此外，钴胺组患者临床有效率明显高于维B组，而两组不良反应间无显著差异，进一步表明甲钴胺在治疗早期SCD中疗效确切，且安全性高。

综上所述，甲钴胺在治疗早期SCD方面具有良好效果，可增加患者血细胞，改善其贫血症状，促进受损神经系统修复，安全性高，可用于SCD的早期预防性治疗。因样本容量有限，此研究未对不同年龄患者对甲钴胺的耐受性及甲钴胺对SCD患者体内神经因子的影响做详细分析，待以后的研究中作深入探究。

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