试论医疗保险支付与药品价格调控的关系

1 前言

2015年5月，我国国家发展改革委员会、国家卫生和计划生育委员会、工业和信息化部等七部委联合制定了《推进药品价格改革的意见》[1]。该意见规定除麻醉药品和第一类精神药品外，取消原政府定价，减少政府对于药品价格的直接干预，逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制，强化价格、医疗保险（以下简称“医保”）、招标等政策的衔接，充分发挥市场机制作用；强化医保控费作用，使我国的医疗消费更加合理、高效，从而节约社会资源。该意见还指出，医保基金支付的药品，将由医保部门拟定医保药品支付标准的程序、依据、方法等规则，建立引导药品价格合理形成的机制，由此可见，我国政府非常重视医保支付对于药品价格的调控作用。我国目前正处于改革设计医保药品支付制度的关键时期。

本文旨在探讨医保支付模式与药品价格的关系，以及他们的这种关系是如何形成的，我国在新的药品价格形成模式的实践中，将如何利用这种关系，为我国设计医保支付方式制度提出有用建议。

2 我国医保支付制度现状

2.1 我国社会基本医疗保险现状到目前为止，我国基本上建立了全民医保。国家对于每一类公民，都建立了具体的医疗保险。具体来说，签订劳务合同的职工强制性参加城镇职工基本医疗保险；城镇普通居民可以参加城镇居民基本医疗保险；农村居民可以参加新型农村合作医疗保险；城乡居民大病医疗保险是以上基本医疗保险的补充。人社部的信息数据显示，截止到2014年7月，我国城镇职工基本医疗保险参保人数达到了2.8亿人，新型农村合作医疗参保人数达到8.05亿人，城镇居民基本医疗保险参保人数达到了2.9亿人，我国医疗保险参保总人数已经超过了 13亿人，达到我国总人口的95%，网上甚至有声音表示我国已经进入了全民医保阶段。

2.2 我国医疗保险需求方支付方式我国的基本医疗保障需要被保险人（患者）自付一定的医药费用，属于不完全保险。一般而言，当患者得到医疗服务时，都需要支付一定的费用。如果患者不承担任何费用，很可能会导致公共卫生资源的浪费。目前，我国医疗保险需求方支付方式主要有以下几种：

①起付线方式，即扣除法，社会医疗保险机构规定医疗费用支付的最低标准，即起付线。当医疗费用低于起付线时，由被保险人自己承担费用，当医疗费用超过起付线时，医疗保险机构承担超过起付线部分金额。

②共同付费方式，即按比例分担，由社会医疗保险机构和被保险人按一定的比例，共同分担医疗费用。

③最高限额保险方式，这种方式与起付线方式相反，社会医疗保险机构只支付低于最高保险限额的医疗费用，超过最高限额的部分，由被保险人自己承担。

④混合支付方式，将以上几种方式混合起来，共同使用。

2.3 我国社会医疗保险机构支付方式

2.3.1 按服务项目支付被保险人接受了医疗服务后，医保机构根据事项确定的各种项目的报销比例或者是金额，从而计算出医保机构作为第三方代替被保险人向医疗服务机构支付的金额。由医疗服务价格和接受服务量决定所支付费用。这种方式比较传统，使用范围也比较广泛。

2.3.2 按人头支付按照合同规定的时间（月份、季度、年），社会医疗保险机构根据医疗服务对象的人数和每个人的支付定额标准，预先支付一笔固定的费用，医疗服务机构在此期间提供合同规定的医疗服务不再另行收费。对于医院来讲，其收入与服务人数成正比例关系。

2.3.3 按服务人次支付医疗保险机构与医院共同制定每次门诊以及每次住院的金额，医疗服务机构提供医疗服务的次数与合同约定的每一人次的金额的乘积，就是医疗保险机构向医疗机构支付的费用。

2.3.4 按病种支付将疾病分为几种大类，对每种疾病制定价格，医疗保险机构根据医院对患者的疾病诊断情况，将费用一次性支付给医疗服务提供机构。

2.3.5 总额预付制由医院和医保机构共同协商确定医疗保险机构支付给每个医院医疗费用年度总预算额，不管该年实际参保人数变化或者是其他变化导致医疗机构实际的医疗成本变化，预算额一旦确定便不再进行更改，只有在下一次协商时可以调整修改。

3 药品相关主体行为分析

简单说来，药品的相关方包括药品提供商、患者、医生。当政策环境发生改变时，每一个主体都将采取相应的行为，来应对改变的环境，使其对自身有益或者至少减少自身的利益损失。假设医保支付方式的改变能够影响药品的价格，那么其影响药品价格的方式不外乎是使不同的方式影响医生或者患者的用药行为，鼓励医生（或者患者）使用价格偏低的药品（或者是价格偏高的药品），从而使不同厂商的药品需求量发生改变，进而刺激厂商调整定价策略，改变药品价格。但是，现实操作中各方利益主体的行为是否能像假设一样，还受多方面因素的影响，需要进一步探讨。

3.1 医生的用药行为医生是卫生医疗系统中的关键角色，其组织良好，拥有医疗知识和技术，具有很大力量决定医疗投入的使用。医生作为一个能够带来收入的职业，其行为受到货币因素的驱使。当医保支付方式改变时，将随之调整行为维护自身收入[2]。

我国医生的收入由固定收入和可变收入两部分组成。固定收入是收入中固定的那部分金额，与医生诊治了多少患者，处方了多少药品无关；可变收入中一部分与医生诊治患者的数量呈正相关，另一部分与患者的诊疗费用（可以说是药品费用）相关，医生的收入与药品费用的正负关系视情况而定。医生在面临各种药品时就要做出抉择，选择专利药品？原研药？仿制药品？

当实施按人头付费时，医生提供的预防性服务将会增加，相应的预防性药品的使用数量会随之增加。按病种付费方式可以有效控制医生的诱导需求。当医保支付方式为按人头付费、总额预付制时，由于医院的收入已经确定，不管医院总的支出费用是多少，将不再获得其他经济收入，医院自负盈亏，要想获得最大的收益，就要控制成本。医院的收益将直接影响医生的收入，那么，此时医生就有动力选择对其自身最有利的药品。当存在最优药品（疗效好、价格又低）时，医生肯定选择最优药品；而当疗效好的药品价格也高，不存在最优药品时，医生并不是直接选择价格最低廉的药品，因为价格低廉的药品疗效不好，将面临患者再次治疗，加大成本的风险，此时，医生将综合考虑药品费用和治疗效果选择药品。当医保支付方式为按服务项目付费时，由于“以药补医”现象的存在，医生的收入与其开具药品的价格相关，这种方式将会鼓励医生开具价格更加高昂的药品。当医保支付方式为按病种付费时，每种疾病的治疗费用是固定的，不论实际支出费用是多少，医保机构只向医院支付固定的费用，不再补足金额或者是要求退还金额，医生的收入与药品费用成反比。这种方式适用于特定的疾病，其治疗方案（包括使用的药品）被规定的比较详细，当监督比较严格时，医生一般会严格按照规定的方案使用药品，而一旦监管不严格时，医生就有动力选择价格相对低廉的药品。有数据表明[3]，当患者对于药品有要求时，有 80%的医生会根据患者的要求开药，有20%的医生会拒绝（图1）。拒绝的医生中，部分是出于医学的考虑，还有一部分是出于成本的考虑。80%的医生会满足患者的要求，说明当患者有主动用药意识时，那么，更换药品是成功的，患者的主动权能够发挥作用。德国实施的是医保支付基准价格的方式，医生的开药行为受制于预算限制和处方审计，并且当医生的处方价格超过基准价格的药品，按照相关规定，其有义务向患者解释。相对于花费时间向患者解释，医生更宁愿处方价格小于或者等于基准价格的药品，以更多的时间诊断更多的患者。所以，医生具有处方价格小于或者等于医保支付基准价格药品的动力。

3.2 患者的用药行为患者作为医疗服务的使用者，药品费用的承担者。患者使用的同类药品具有不同的价格时，不同的医保支付方式将改变患者需要支付的金额。

图1 医生对患者指定用药的态度

表1 不同医保需方支付方式下患者使用A、B两种药品患者承担费用比较[3]

表2 需方起付线支付模式下使用A、B两种药品患者承担药费比较[3]

假设有两种药品A和B，其价格分别是PA和PB。如表1和表2所示，当患者需要全额支付药品费用时，患者使用A、B两种药品需要支付的价格差额（下文中称为价差）为 PB－PA；当医保支付方式为最高限额支付方式时，PO表示医保支付最高限额，超过PO的部分由患者自己承担。若PA＜PB＜PO，价差为0，PA＜PO＜PB时，价差为 PB－PO，PO＜PA＜PB时，价差为 PB－PA；当医保支付方式为患者按药品费用的 a比率支付时，价差为 a（PB－PA）；当医保支付方式为起付线支付模式时，若 PQ＜PA＜PB，价差为0，若 PA＜PQ＜PB，价差为 PQ－PA，若 PA＜PB＜PQ，价差为 PB－PA。由以上分析可得知，当医保支付方式为按比例支付时，总是会减弱A、B药品之间的价格差额，当使用最高限额方式或者是起付线方式时，价差会因为PA、PB、PO（或者是PQ）之间的大小关系发生变化，有可能会使价差为 PB－PA，达到与全额自付的效果，也可能导致价差为0，无论患者使用高价的B药品，或者是使用低价的A药品，其需要支付的费用相等。不同的医保支付方式，将改变患者在选择不同价格药品时，所需要承担费用的额度，医保支付方式能够改变患者对于药品价格的敏感性[3]。

但实际情况中，仿佛并没有体现出来。影响患者就医用药行为包括经济因素、时间因素、便利因素。患者最大的希望是能够获得优质的医疗服务，医生切实为其选择最适合的治疗方案，自付费用低一点。但是，张翠华博士采用方便抽样调查方式调研重庆12家医院的1036例患者的结果显示，在医生开药时，有2.2%的患者总是会询问价格，有3.2%的患者经常询问价格，有30.9%的患者有时候会询问价格，44.7%的患者很少询问价格，19.0%的患者从来不询问价格。医生会为了自身利益损伤患者利益的观念在人们心中根深蒂固[3]，患者对于医生的治疗方式是比较顺从的，但是对于药品能不能报销，自己要付费多少比较关心。说明患者不是完全地信任医生，但是从调研结果看来，大部分的患者在开药时却没有询问价格，这说明并不是患者不关注价格、完全信任医生，相信医生为其选择了最优药品（在同种疗效下价格较低的药品），而是由其他原因造成的。首先是医院的的药品价格信息不透明，患者获取药品价格的渠道只能够通过询问医生，这种方式本来就不是一种便捷的方式；患者关注药品价格，控制药品费用的意识比较差，也可能与当时调研的重庆地区实行按病种支付方式的医保制度有关；还说明了医生具有很强的用药决定权。张翠华[3]的调查还询问了患者对于医保支付补偿方式的了解，仅有7.3%的受访者表示了解，其余92.7%的受访者表示不太了解或者不了解。这说明了医保偿付方式具体操作的宣传教育工作做得还不够好。目前看来，患者对于医生开具药品的关注度不高，大部分是遵从医生意见。要想发挥患者的主动意识，提高信息透明度、发挥患者的主动性显得非常重要。

3.3 药品供应商行为药品供应商的行为与所供应药品的需求价格弹性有关。而药品的需求价格弹性又与药品的可替代性、医生的处方行为、患者的需求等因素相关。根据我国目前的药品价格政策，企业似乎有了更多的定价自主权。根据德国药品基准价格支付标准政策实施情况来看，当医保支付参考价格变化时，药品供应商将会根据变化的情况调整药品定价策略。医生不愿意处方那些需要花很多时间解释的高价格药品，这就使得价格高于医保支付基准价的药品具有较大的需求价格弹性，所以，厂商愿意降低药品价格到医保支付基准价格边缘，使得总收益增加。相对应，药品的价格本来就低于医保支付基准价时，医生和患者对于这种药品的价格不敏感，降低价格不会更大幅度地增加药品的需求量，所以，厂商不会再降低这部分药品的价格，但是厂商很可能会提高价格到医保支付基准价格。于是，研究发现，原研药品一般就会采用降价行为，而仿制药品就会采取提价行为，进而，药品的价格由于医保支付基准价格的变化而发生了改变。

我国的制药企业数量多、规模小、行业集中度低，生产企业间竞争激烈。同一类药品的生产厂家众多，大多数疾病具有不同的治疗方案，这些都为药品竞争提供了客观条件。

4 结论与政策建议

4.1 研究结论医保机构付费相当于是替代患者，集中付费的一种手段。患者分散，个人力量小，而医保基金能够弥补这种不足。医保基金作为拥有巨额资金的第三方，有着强大的议价能力，能够直接与药品提供者议价，从而调控药品价格，充分发挥市场竞争的积极作用，建立起新型的依据市场机制的医保支付模式[4]。医保基金以其强大的支付功能，影响医生用药行为，从而改变药品的需求；影响药品供应者的行为，间接地改变药品价格，协调医保基金、医疗机构、药企、患者以及卫生行政部门的利益。我国尚处于医疗支付制度建立的关键时期，应加强医保支付制度与药品集中招标采购的联合作用，共同调控药品价格，从而控制我国药品费用节省医疗卫生资源，减轻患者的医疗支出经济负担，营造健康、发展的医疗健康行业环境。

4.1.1 医保支付方式对于患者用药行为具有决定性作用医保基金作为参保人集中建存的医药费用准备基金，在基本医保全面覆盖报销比例逐渐提高的情况下，支付方式在很大程度上影响被保险人接受医疗服务时对医药费用的支付能力，以及改变患者对于药品价格的敏感程度。特别是当医保支付制度设计中提高了药品信息的透明度，使患者能够积极地参与到抉择自己所使用的药品时，这种效果将更加明显。

4.1.2 医保支付价能够改变医生的用药行为医生作为自利性个体，对于不同的支付方式，将采取最利于自己利益的用药行为。当实施按项目付费时，医生更愿意使用价格高昂的药品；而当医保支付制度为按人头付费、总额预付制、按病种支付方式时，医生更倾向于处方价格相对低的药品；当医保支付方式为医保支付基准价模式时，医生更倾向于使用价格低于医保支付基准价格的药品。

4.1.3 医保支付标准能够调控药品价格我国药品生产企业数量众多，从药品供应方面来看，竞争激烈。医保支付基金将患者分散的购买能力合并形成强大的购买能力，直接与药品供应者谈判，从而直接影响药品的价格。并且医保支付方式能够影响患者和医生的用药行为，当医生和患者的行为改变，药品提供者的药品使用量就发生了改变，为了获得最大的收益，药品提供者也会根据变化后的药品需求调整定价策略，从而调整药品价格。

4.2 对于我国医保支付制度改革的建议 要使医保支付方式充分发挥调控药品价格的作用，必须建立起合理、完善的医保支付制度，得到其他制度的共同辅助。首先，应促进为医药企业营造一个轻松的可竞争环境，目前的政府统一招标采购政策，由于招标采购的周期较长，并且一旦未中标，对药企而言，将长期性失去某一个市场，代价太大，不利于营造轻松的竞争环境；其次，应加强医保支付制度与药品集中招标采购制度的衔接；最后，应建立一个能容纳多方参与谈判的机制，在改革时，听取各方意见，综合考虑问题。2015年，重庆的医改在实施仅7天之后夭折，究其改革失败的原因很大程度上是没有建立一个公开公平的谈判机制[5]。只有这样才能使医保支付制度帮助我国相关管理人员进行药品价格的调控，使得药品的价格更加合理，将我国公民的药品使用费用控制在合理的范围内，以提高人民生活水平。

[1]董朝晖.对于医保支付标准形成机制的展望[J].中国医疗保险,2015(7)：21-23,29.

[2]《中国农村卫生服务筹资和农村医生报酬机制研究》课题组,冯学山,王爱荣,等.《中国农村卫生服务筹资和农村医生报酬机制研究》系列报告十三 乡村医生用药行为及干预措施效果的初步评价[J].中国初级卫生保健,2000,14(11)：23-24.

[3]张翠华.供方支付方式改革对核心利益相关主体行为影响的研究[D].重庆：第三军医大学,2014.

[4]王雅楠,官海静,刘国恩,等.台湾地区医保药品的采购模式和支付价格[J].中国卫生政策研究,2015,8(12)：18-22.

[5]熊先军.重庆医疗价格改革为什么夭折[J].中国社会保障,2015(5)：84-84.