2型糖尿病合并特发性膜性肾病临床及病理分析

崔英春，王杨威，王永刚，刘树军，刘声茂*

(1.吉林大学第二医院 肾病内科，吉林 长春130041；2.吉林大学第一医院 心血管内科，吉林 长春130041)

2型糖尿病(T2DM)肾损害是糖尿病(DM)主要并发症之一[1]。但并不是所有T2DM肾损害都是糖尿病肾病(DN)，T2DM还可以合并非糖尿病肾病(NDRD，包括单纯DNRD和DN 合并NDRD)[2]。T2DM合并特发性膜性肾病[IMN，包括单纯IMN(简称IMN)和DN合并IMN(DN+IMN)]就是T2DM合并NDRD其中的一种病理分型，但T2DM合并IMN的报道并不多见[3]。

1 资料与方法

1.1一般资料自1999年4月-2017年6月间，我院收住院且行肾穿刺活检的T2DM患者358例，IMN 63例，其中，男42例，女21例，平均年龄(53.16±8.42)岁；DN+IMN 14例，其中，男8例，女6例，平均年龄(57.14±13.54)岁；DN 95例，其中，男59例，女36例，平均年龄(50.15±10.01)岁。根据病理类型将所有病例分为3组：IMN组、DN+IMN组及DN组，均排除继发性糖尿病、Ⅰ型糖尿病和/或恶性肿瘤的可能，均符合美国糖尿病协会的诊断标准[4]。

1.2临床资料查阅病历，收集并登记所有患者的一般资料：性别、年龄、体重指数、糖尿病病史、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、糖尿病视网膜病变、肾病综合征、肾功能不全、高血压、贫血及血尿等；实验室检查资料：包括空腹血糖、糖化血红蛋白、血红蛋白、血清白蛋白、甘油三酯、总胆固醇、24 h尿蛋白定量(24 h-UP)、血肌酐、尿素氮、血尿酸、血清胱抑素C、血视黄醇结合蛋白及肾小球滤过率(eGFR)等。

1.3肾穿刺病理检查光镜检查：分别做HE、PAS、PASM-Masson和Masson等染色；免疫荧光检查：包括IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q和Fib等染色；电镜检查：在我院肾病病理电镜室检查。

1.4统计学分析应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间差异采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验,P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1IMN组、DN+IMN组及DN组一般资料与病理分型的关系比较

IMN 组的发病年龄和体重指数均明显高于DN组(P<0.05)，DN+IMN组的发病年龄和肾病综合征发生率明显高于DN组(P<0.05)；IMN组的糖尿病病史、糖尿病视网膜病变、肾功能不全、高血压、贫血、SBP、DBP和MAP发生率明显低于DN组(P<0.05)；IMN组的糖尿病病史、SBP和MAP远低于DN+IMN组(P<0.05)；DN+IMN组的肾功能不全和贫血发生率明显低于DN组(P<0.05)，详见表1。

表1 IMN 组、DN+IMN 组及 DN 组一般资料与病理分型的关系比较

与DN组比较：*P<0.05 ；与DN+IMN组比较：#P<0.05

2.2IMN组、DN+IMN组及DN组实验室检查资料与病理分型的关系比较

IMN组的血红蛋白、血脂异常发生率、甘油三酯、总胆固醇、eGFR明显高于DN组(P<0.05)，DN+IMN组的血红蛋白、24h-UP、eGFR明显高于DN 组(P<0.05)，IMN组的血红蛋白和eGFR明显高于DN+IMN组；IMN 组的血清白蛋白、血肌酐、尿素氮明显低于DN 组(P<0.05)，DN+IMN组的血清白蛋白明显低于DN 组(P<0.05)，IMN 组的24h-UP和尿素氮明显低于DN+IMN组(P<0.05)，详见表2。

与DN组比较：*P<0.05 ；与DN+IMN组比较：#P<0.05

2.3IMN组和DN+IMN组病理类型分布情况IMN组病理类型主要为IMN 1期27例(42.86%)、IMN 1-2期18例(28.57%)、IMN 2期15例(23.81%)；DN+IMN组病理类型主要为IMN 1期7例(50.00%)、IMN 1-2期5例(35.71%)，详见表3。

表3 IMN和DN+IMN病理类型分布(n，%)

3 讨论

DM是一组以慢性血糖水平增高为特点的代谢性疾病，DN是T2DM常见的微血管病变的严重并发症之一[5]。T2DM合并IMN临床常表现为大量蛋白尿和/或肾病综合征[6]。文献报道[7]，IMN患者的体重指数、肾病综合征发生率、血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、尿蛋白定量明显高于DN患者(P<0.05)，而糖尿病病史、糖尿病视网膜病变、肾功能不全、高血压、贫血的发生率、血肌酐及血清白蛋白明显低于DN组(P<0.05)。

本研究显示，IMN和DN+IMN两组发病年龄明显高于DN组(P<0.05)，这可能与患者就诊意识以及研究对象偏倚有关；也可能与本研究的样本量较小及患者的区域分布有关。IMN组的体重指数及DN+IMN组的肾病综合征发生率明显高于DN组(P<0.05)，由于两组的肾病综合征(NS)的发生率较高，机体水肿，导致体重指数、24h-UP升高，而血清白蛋白水平降低。IMN组血脂异常发生率、甘油三酯及总胆固醇明显高于DN组(P<0.05)，这可能与肾病综合征的并发症可表现为蛋白质及血脂代谢明显异常有关。IMN和DN+IMN两组的血红蛋白明显高于DN组(P<0.05)，这可能与肾病综合征患者低蛋白血症，致使大量血管内水分流失至组织间隙，血管内血液浓缩有关；另外DN患者出现大量蛋白尿时肾脏病理改变已为慢性，肾间质损伤可致促红素生成减少，导致血红蛋白降低。本次研究还显示，IMN和DN+IMN两组的SBP、MAP、尿素氮明显低于DN组，eGFR明显高于DN组(P<0.05)，可能原因是：临床上DN患者出现大量蛋白尿往往发生在DN 3期之后，此时肾脏损伤已经呈慢性改变，并伴有血压升高、尿量减少及eGFR降低等症状，而DN+IMN患者就诊时一般糖尿病病史相对较短，病程常在DN 3期之前，血压、尿量及eGFR仍在正常水平内，而且IMN早期发现时也一般不表现为高血压及eGFR降低，少数患者在10年后可出现肾功能衰竭。

NDRD患者病理类型以IMN为主要病理类型，其中IMN占NDRD的47.3%[8]，还有报道[9]，IMN占NDRD病理类型的22%。本研究中，IMN占NDRD的30.43%(63/207)，DN+IMN占DN+NDRD的25%(14/56)，IMN组的病理类型为IMN 1期占42.86%、IMN 1-2期占28.57%、IMN 2期占23.81%、IMN 2-3期占3.17%、IMN 3-4期占1.59%；DN+IMN组的病理类型为IMN 1期占50.00%、IMN 1-2期占35.71%、IMN 2期占14.29%。

总之，IMN和DN+IMN均是男性多于女性，主要病理类型都是IMN 1期。要想更深入了解IMN和DN+IMN的临床及病理特点，还需前瞻性、多中心、大样本量的研究。

作者简介：崔英春(1975-)，女，医学博士，主治医师，主要从事肾脏疾病及血液净化研究。

参考文献：

[1]李冬梅．2型糖尿病肾损害的病理分型及其临床价值[J]．中外医疗，2015 ，27：49．

[2]吴淋淋，刘树军，张金勇，等．2型糖尿病合并非糖尿病肾病的临床及病理分析[J]．中国实验诊断学，2016，20(9)：1543．

[3]马铭泽，王雁德，陈 韬，等．糖尿病肾病合并膜性肾病1 例[J]．中国老年学杂志，2013，33(4)：926．

[4]American Diabetes A.Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S42.

[5]隋燕霞，解立怡，赵东利．2型糖尿病合并肾损害177 例临床病理分析[J]．诊断病理学杂志，2015 ，22(7)：385．

[6]李全珍．参芪地黄汤加减治疗2型糖尿病合并膜性肾病疗效观察[J]．基层医学论坛，2015，19(18)：2521．

[7]陈想娜．2型糖尿病合并膜性肾病的临床病理分析及血清抗PLA2R抗体的意义[D]．吉林大学，2016．

[8]韩 爽．2型糖尿病肾脏疾病与2型糖尿病合并非糖尿病肾病的临床病理比较[D]．吉林大学，2017．

[9]孔令新 王艳云 田朝阳,等.参芪地黄汤加减治疗2型糖尿病合并膜性肾病 30 例临床观察[J]．河北中医，2014,36(9)：1332．