ANCA和GAB单项与联合检测对溃疡性结肠炎诊断价值的meta分析

曾俊祥,余悠悠,潘秀军,沈立松

(上海交通大学医学院附属新华医院 检验科,上海200092)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种病因不明的主要累及结肠或直肠黏膜下层的特发性慢性炎症疾病。目前,UC诊断尚缺乏金标准,诊断需在排除感染性及非感染性结肠炎的基础上,结合临床、内镜和组织病理学表现进行综合判断[1]。日益增多的研究表明,血清学抗体在UC的诊断以及鉴别诊断中具有重要的临床价值[2]。抗中性粒细胞胞浆抗体(Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA)和抗小肠杯状上皮细胞抗体(Antibodies to goblet cells,GAB)目前被广泛认为是UC特异性的血清学抗体,有望成为UC临床诊断常规检测项目[3]。目前,已经有很多文献报道了ANCA、GAB在UC的诊断和鉴别诊断中具有重要的应用价值,但由于单项指标检测敏感度均较低,故有部分学者主张采取联合检测的方式。鉴于目前这些研究多为单中心、小样本资料,报道的结果也存在较大差异,因此本文通过meta分析,综合评价ANCA、GAB单项检测、ANCA和GAB联合检测诊断UC的价值,以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1 .1 文献检索

以Ulcerative colitis、Inflammatory bowel disease、Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies、Antibodies to goblet cells、炎症性肠病、溃疡性结肠炎、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗小肠杯状上皮细胞抗体为主题词及自由词,分别检索Cochrane Library、Pubmed、Web of knowledge、EMBase、中国知网(CNIK)、中国生物医学文献数据库(CBN)、维普及万方数据库,收集2017年7月之前公开发表的关于检测ANCA、GAB在UC患者血清中的阳性表达率情况及其诊断意义的文献。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1文献纳入标准：①研究类型为单项或联合ANCA、GAB检测对炎症性肠病的诊断价值的前瞻性或回顾性研究；②研究对象为经临床、内镜、病理组织活检综合确诊为UC的患者；③文章提供了各项检测分别在病例组的真阳性、真阴性、假阳性、假阴性例数或通过文章提供的数据可以计算。

1.2.2文献排除标准：①原始文献内容未涉及所需研究内容,仅描述ANCA、GAB对UC的诊断价值而无对照组的描述性研究；②综述类文献、文摘、个案报道及动物实验。

1.3 文献资料数据提取

根据设定的纳入标准和排除标准对文献进行筛选,提取符合纳入标准文献的资料和四格表数据。资料提取的内容包括：①基本情况：包括题目、作者、国籍、发表时间、研究样本量；②研究对象：研究疾病、病例数、诊断参考标准；③待评价试验：检测方法,试剂、诊断cut-off值；④评价指标：从文献中直接或者间接获取诊断性试验的四格表数据(真阳性数、假阳性数、假阴性数、真阴性数)。

1.4 纳入文献的质量评价

参照诊断准确性研究的质量评价工具QUADAS-2[4](quality assessment of diagnostic accuracy studies-2)评价标准,对纳入文献进行质量评价,旨在帮助评价者判断偏倚风险和查找变异产生的原因。

1.5 统计分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件绘制纳入文献质量的风险评估图。使用meta-disc软件(version 1．4)进行统计学处理：通过计算spearman相关系数、Cochran-Q、Inconsistency index方法判断异质性；以DerSimonianLaird随机效应模型汇总敏感度、汇总特异度、似然比；采用Mose’s constant线性模型拟合综合受试者工作特征曲线(SROC),同时计算曲线下面积(AUC)和Q指数；以meta回归(REML法)分析异质性的可能来源。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

据事先设定好的检索策略,初步检索到251篇相关文献,将检索到的文献标题、摘要和全文按设定的纳入和排除标准进行筛选,最终纳入符合纳入条件的文章有19篇。纳入文献均涉及单独检测ANCA、GAB作为诊断指标,10篇涉及ANCA联合GAB检测作为诊断指标。UC患者合计1219例,对照合计1813例。1项研究分别阐述了在汉族和高加索人的试验结果,因此对其结果进行分别阐述。纳入研究的基本特征信息见表1。

2.2 质量评价

19项研究中,有1项为前瞻性研究,其余均为回顾性病例—对照研究。1项研究诊断cut-off值为事后确定,6项为事先确定,其余研究未说明。2项研究明确指出待评价试验的判读使用盲法,3项研究的病例谱包括未分类炎症性肠病(IBDU)。有3项研究使用了2001年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会拟订的诊断标准[24]作为诊断标准,另外3项研究以《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年,广州)》[25]作为诊断标准,其他研究使用了其他的诊断标准或未说明诊断标准,由于目前IBD诊断缺乏金标准,因此所有文献的金标准适用性均较低。在相关病患背景和评价问题匹配度方面,2项研究因肠道对照疾病谱未详细说明,适用性较低。见图1。

2.3 meta分析

2.3.1异质性检验：计算所纳入的单项检测ANCA、GAB和联合检测ANCA、GAB的灵敏度的对数值与(1-特异度)对数值的Spearman相关系数r分别为0.259、0.270、-0.109,p值分别为0.589、0.113、0.763。提示不论是单项检测还是联合检测均不存在阈值效应。以DOR作为效应量,分别分析单项检测ANCA、GAB和联合检测ANCA、GAB的异质性,Q检验显示Cochran-Q分别为56.92、98.05、73.66,P均<0.05,I2均>50%,由于存在较大异质性,故采用随机效应模型进行效应量的合并。

表1 纳入研究的基本特征信息

图1 纳入文献质量的风险评估图

2.3.2合并效应量：表2所示为单项检测ANCA、GAB和联合检测ANCA、GAB对诊断UC的灵敏度、特异性、阳性似然比、阴性似然比等汇总值及95%CI(conervals)合并结果,并同时计算曲线下面积(AUC)和Q指数。图2-4所示为各自DOR的森林图。

2.3.3异质性来源分析：以meta回归(REML法)分别分析单项检测ANCA、GAB和联合检测ANCA、GAB异质性的来源,自变量选择如下：发表年限、研究设计类型(前瞻性设计或者回顾性)、商品化试剂品牌、种族,建立OR值对单个协变量的回归模型,得到结果详细如表3。由表可知,ANCA检测中异质性的来源与种族间的差异相关,将其引入meta回归分析模型后,研究间的方差分量(τ2)由0.5555降为0.3943,表明种族可以解释29%的异质性来源。ANCA检测在欧洲人诊断的精确性要比在汉族人高2.39倍[RDOR=3．39(95%CI 1．13-10．11),P=0.0309]。

2.3.4敏感性分析：将纳入研究文献逐一剔除,重新进行meta分析,评估单个研究对本次meta分析的影响。结果显示,剔除之后其同质性和合成结果与原统计结果相比未发生明显变化,提示本次分析结果并未过分依赖于某个研究,敏感性较低,结论稳定。

图2 单项检测ANCA的诊断比似比森林图

图3 单项检测GAB的诊断比似比森林图

图4 联合检测ANCA、GAB的诊断比似比森林图

敏感度(95 % CI)特异度(95 % CI)阳性似然比(95 % CI)阴性似然比(95 % CI)AUCQ∗值ANCA0.553(0.524-0.581)0.920(0.907-0.932)7.310(5.151-10.375)0.491(0.433-0.557)0.82800.7590GAB0.214(0.191-0.238)0.919(0.905-0.931)3.071(2.075-6.6031)0.838(0.770-0.912)0.51190.5089ANCA+GAB0.628(0.594-0.662)0.908(0.891-0.924)8.991(4.133-19.560)0.375(0.294-0.479)0.87330.8129

表3 meta回归分析结果

3 讨论

长期以来,内窥镜被认为是UC诊断的金标准,患者往往接受度低。而血清学检测具有方便、无创、快速、廉价等优点,因此正逐渐成为研究热点。ANCA和GAB是目前被广泛认可的UC特异性血清学标志物,但目前文献报道这两项指标敏感性均较差,在一定程度上影响了其在UC诊断中的临床实用性,所以很多学者主张采取联合检测的方式来提高诊断的敏感性。

本研究对采用meta分析的方法,通过合并诊断效应量、拟合SROC曲线来评估血清学抗体ANCA、GAB单项检测,ANCA和GAB联合检测在UC中的诊断效能,通过分析研究间异质性及其追寻其来源查找可能影响研究结果的因素,最后通过敏感度分析评估本次meta分析的可信度。

此次meta分析结果中,ANCA单项检测、GAB单项检测、ANCA和GAB联合检测的灵敏度分别为：0.553、0.214、0.628,特异度分别为：0.920、0.919、0.908,由此我们可以看出,联合检测ANCA和GAB可以明显提高诊断灵敏度,尽管特异度较单项检测稍有下降,但仍然保持在较理想的水平。因此,对疑诊患者同时进行ANCA和GAB检测可以减少对UC患者的漏诊。本研究结果显示：ANCA单项检测、GAB单项检测、ANCA和GAB联合检测的AUC分别为：0.8280、0.5119、0.8733,对于诊断性试验而言,AUC在0.5以下时表示无诊断价值；在0.5-0.7时诊断的准确性较低；在0.7-0.9时诊断的准确性较高；在0.9以上时准确性最高[26]。因此,我们不推荐单独检测GAB作为诊断UC的方案。ANCA和GAB联合检测后诊断效能最高,表明了血清ANCA联合GAB检测可显著提高UC的检出率,有助于UC患者的早期诊断及筛选。

临床上以腹痛腹泻为主要临床表现的首诊患者,若结肠镜初步检查难以鉴别,则往往需长期随访观察,这样易使病情延误,致疾病进一步加重。如果可以先完善简单、快速的血清学抗体检测,对ANCA和GAB二者任意阳性者拟诊,对拟诊病人尽早给予氨基水杨酸制剂经验性治疗则可迅速缓解病情,若血清标志物为阴性,再采取其他侵入性操作寻找其他证据。该诊断思路一定程度上可以减少患者侵入性检查几率,从而提高患者依从性并改善患者预后。当然,必须要指出的是,血清学检测尚不能完全代替传统检查,但可作为一种辅助手段,有助于UC的诊断,临床推广开展前景可观。

当然,我们的研究仍存在一些不足：(1)入选文献研究对象的临床特征描述的不完整,这些临床特征差异一定程度影响文献质量和分析结果；(2)纳入的研究几乎均为回顾性病例—对照研究,排除难以诊断的患者可能使诊断准确性增高；(3)入选文献采纳的诊断标准存在差异,部分文献未说明其诊断标准,因此很难评估诊断标准的差异对于最终检测结果的影响；(4)检索到的文献不够全面,检索范围局限在已经发表的研究,这可能会造成发表偏倚。

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