右美托咪啶对静吸复合全麻老年患者苏醒期的影响

张宪宦,田晓涛,周 姝

(1.抚顺矿务局总医院麻醉科(中国医科大学第七临床学院)，辽宁 抚顺113008;2.吉林省肿瘤医院 麻醉科,吉林 长春130012)

右美托咪啶(Dexmedetomidine,DEX)是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂。DEX具有剂量依赖性镇静、抗焦虑和止痛作用，可减少麻醉药的用量且其抗交感作用可保持血液动力学稳定[1]。其镇静催眠作用的特点为：患者可被唤醒并且可合作，可唤醒状态类似自然睡眠，对呼吸无明显抑制作用，而且有神经保护作用。术中给予DEX可以减轻麻醉插管、麻醉苏醒拔管以及手术刺激的应激反应，减少术中麻醉剂的用量，改善麻醉恢复过程等作用[2]。这些特性使DEX逐渐成为麻醉和危重监护病房最常用的辅助药和镇静药。随着我国居民人均平均寿命的延长，老年患者接受手术治疗者日益增多。但由于老年人随着年龄的增加，脏器功能有不同程度的减退，术后极易发生苏醒期躁动[3]。因此选择合适的辅助镇痛药物和恰当的给药时间及剂量显得尤为重要。本研究旨在探讨手术结束前给予小剂量DEX对老年人静吸复合全身麻醉苏醒期的影响，为减轻老年患者围拔管期的不适提供临床参考数据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择60例静吸复合全麻下行腹部手术老年患者，年龄65-81岁，其中男性28例，女性32例，美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ-ⅡI级。入组患者排除合并严重肝肾功能不全、严重心血管疾病、及慢性阻塞性肺病。采用随机、双盲法将60例患者分为DEX组和对照组，每组30例。实验过程中，参与研究的受试者及观察评分人员均不知道具体分组，实验结束时解盲，进行数据整理分析。

1.2 麻醉方法

入室后两组患者均常规监测心电图(ECG)，心率(HR)，无创血压(BP)，脉搏血氧饱和度(SpO2)。术中均使用静吸复合全麻，持续静脉泵注异丙酚1-2 mg/kg/h,瑞芬太尼0.1 μg/kg/min，间断静注维库溴铵维持肌松，持续吸入2%-3%七氟醚，氧流量2 L/min。DEX组患者于手术结束前10分钟内静脉泵注DEX 0.5 μg/kg(药物浓度0.5 μg/mL)，对照组患者静脉泵注相同容积生理盐水。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者在注射DEX或生理盐水时(T1)、注射后10 min(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后10 min(T4)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR、SpO2等血液动力学指标及停止吸入七氟醚至拔除气管导管的时间(拔管时间)。拔管指征：患者自主呼吸恢复，VT≥7 ml/kg，RR>14次/min，呼吸空气5分钟SpO2>95%，对睁眼和握手等指令能准确反应，吞咽反射恢复，肌力恢复良好，吸净痰后拔除气管导管。记录Ramsay镇静评分情况，Ramsay评分标准：1分，患者焦虑、躁动不安为；2分，患者配合，有定向力、安静；3分，对指令有反应；4分，嗜睡、对轻叩痛或大声听觉刺激反应灵敏为；5分，嗜睡、对轻叩痛或大声听觉刺激反应迟钝；6分，嗜睡、无反应。记录躁动评分情况，躁动评分标准：1分，安静、合作、无躁动；2分，焦虑、激动，但能配合；3分，轻度躁动，哭闹；4分，严重躁动，定向力障碍，不能配合。判断躁动的发生标准是1-2分为无躁动，3-4分为发生术后躁动。记录躁动持续时间大于15 min的发生率。记录耐管评分情况及评优率，耐管评定标准：优，清醒时能耐受气管导管，对吸痰、套囊放气和拔管刺激无呛咳和屏气等反应；良，能耐受气管导管，对吸痰、气囊放气无反应，但拔管时有呛咳；有效，能耐受气管导管，但吸痰、放气和拔管时均有呛咳；无效，不能耐受气管导管，未刺激即有呛咳反应，放气和拔管时均引起剧烈呛咳反应。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 两组患者一般情况，手术时间及拔管时间

两组患者的年龄、体重、手术时间及拔管时间均无统计学差异(P>0.05)(见表1)。

表1 两组患者一般情况及拔管时间

2.2 两组患者在不同时间点血流动力学和呼吸情况的比较

组内数据比较发现：DEX组的SBP、DBP、HR在注射后10 min(T2)、拔管时(T3)、拔管后10 min(T4)较注射时(T1)相比无统计学差异(P>0.05)。而对照组T2、T3、T4观察时间点的SBP、DBP、HR比T1明显升高(P<0.05)。组间数据比较发现：DEX组患者在T2、T3、T4观察时间点的SBP、DBP、HR都低于对照组(P<0.05)。而两组各个观察时间点的SpO2组间及组内比较均无统计学差异(P>0.05)(见表2)。

2.3 两组患者Ramsay评分情况

Ramsay评分结果显示，组内数据比较发现：DEX组在T2、T3、T4观察时间点的的评分与T1相比无统计学差异(P>0.05)。而对照组在T3、T4观察时间点的的评分与T1相比明显降低(P<0.05)。组间数据比较发现：DEX组在T3、T4观察时间点的的评分显著高于对照组(P<0.05)(见表 3)。

表2 两组患者血流动力学和呼吸情况的比较

组内与T1比较：*P<0.05，组间各时间点与对照组之间比较：#P<0.05。

表3 两组患者Ramsay评分

组内与T1比较：*P<0.05，组间各时间点与对照组之间比较：#P<0.05。

2.4 两组患者躁动发生率及耐管评优率比较

DEX组患者在在T3、T4时间点的躁动发生率显著低于对照组(P<0.05)。DEX组患者在T3、T4时间点的耐管评优率也明显高于对照组，见表4。

表4 两组患者躁动发生率及耐管评优率(n=30)

与对照组相比：*P<0.05。

3 讨论

全麻苏醒期由于麻醉变浅，气管导管留置、吸痰、疼痛等原因可引起强烈的应激反应，患者BP剧增、HR增快、躁动不安，心肌耗氧量增加、氧供相对减少。尤其对于老年人更容易导致心肌缺血、心律失常、手术部位出血、心脑血管意外等严重并发症[4]。临床上为减轻此期间发生的应激反应常常使用降压药或小剂量镇静、镇痛药，甚至“深麻醉”下拔管，但前者的降压效果不佳，并且对疼痛、导管留置引起的躁动基本没有作用，后者虽然能够在一定程度上避免拔管期的应激反应，但对于老年患者又往往导致呼吸抑制和苏醒延迟[5]。此外，老年人全麻术后易发生意识、注意力、认识力和感知力的短暂波动性障碍，在PACU老年患者中比较多见。主要发生在65岁以上，合并各种疾病，包括糖尿病、高血压、脑梗死，有低氧血症、代谢紊乱，使用抗胆碱药物和镇静镇痛药物的老年患者[6]。所以，临床麻醉实际经常采用多种麻醉机进行复合麻醉，但是仍然存在各种不足。例如七氟醚麻醉维持在老年人麻醉中具有明显优势，诱导平稳，苏醒迅速，但术后躁动患者较多。而麻醉期间应用咪唑安定、阿片类镇痛药、丙泊酚等均不能明显减少七氟醚麻醉后老年患者的躁动。因此探求更合理有效的预防措施对提高老年患者拔管期间的安全性具有重要意义[7]。DEX具有镇静作用，蓝斑核是其产生催眠麻醉作用的关键部位，并且研究显示使用DEX与使用其他镇静药物相比，可产生更好的合作性，患者能更好的配合医生指令。DEX可抑制交感神经兴奋性，增强迷走神经兴奋性，使血压下降，心率减慢，降低心肌氧耗；并具有镇静、镇痛、抗焦虑、催眠遗忘和麻醉作用[8]。

本研究结果显示，两组患者的年龄、体重均无统计学差异。说明两组患者符合随机、双盲的试验设计要求。两组患者的手术时间及拔管时间均无统计学差异，说明右美托咪啶不影响静吸复合全麻的苏醒时间。对照组在T2、T3、T4观察时间点的SBP、DBP、HR比T1明显升高，说明患者在全麻苏醒期由于麻醉变浅，因而有一定的应激反应。而静注DEX后，DEX组的T2、T3、T4观察时间点的SBP、DBP、HR与T1相比无统计学差异，而且DEX组患者在T2、T3、T4观察时间点的SBP、DBP、HR都低于对照组，说明DEX有利于老年人的血流动力学稳定，可以明显减轻患者麻醉苏醒期的应激反应。SpO2可以反映动脉血氧的变化，是监测患者呼吸功能是否正常的最灵敏的指标。本研究监测结果显示，给予DEX后，两组患者在各个观察时间点的SpO2组间及组内比较均无统计学差异(P>0.05)，说明DEX不会引起呼吸抑制，有较好的安全性。Ramsay评分结果显示，对照组在T3、T4观察时间点的的评分与T1相比明显降低(P<0.05)，说明术后在拔管时麻醉镇静效果变弱。而DEX组在T3、T4观察时间点的的评分显著高于对照组(P<0.05)，说明给予DEX可以有效用于术后患者的短期辅助镇静、镇痛，帮助机械通气患者顺利脱机，这个结果与Gupta等的研究结果相符[9]。躁动评分、耐管评分结果显示，DEX组患者在在T3、T4时间点的躁动发生率显著低于对照组(P<0.05)。DEX组患者在T3、T4时间点的耐管评优率也明显高于对照组。这可能与DEX的镇痛特性有关。它可抑制去甲肾上腺素的释放，降低血浆中儿茶酚胺浓度，从而减轻应激反应并具有镇痛作用，当它与阿片类药物合用时，镇痛作用呈协同性增强，并能降低各自药物的需要量，降低副作用发生率和严重程度，这与Elbaradie等的研究结果相一致[10]。

综上所述，本研究证明DEX不影响静吸复合全麻的苏醒时间，并可减少血流动力学紊乱，镇静效果好且没有呼吸抑制的作用，大大提高了全麻术后老年患者的安全性。因此，DEX适用于老年病人术后镇静、唤醒。

参考文献：

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[3]Makkar JK,Jain D,Jain K,et al.Dexmedetomidine and emergence agitation[J].Anaesthesia,2015,70 (7):883.

[4]Xu M,Shi CM,Li J,et al.Massive pulmonary embolism in recovery period of general anesthesia:rapid diagnosis and successful rescue by the guidance of transthoracic echocardiography[J].Chin Med J (Engl),2017,130 (2):245.

[5]Jia ZM,Hao HN,Huang ML,et al.Influence of dexmedetomidine to cognitive function during recovery period for children with general anesthesia[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2017,21(5):1106.

[6]Venn RM,Grounds RM.Comparison between dexmedetomidine and propofol for sedation in the intensive care unit:patient and clonidine perceptions[J].Br J Anaesthesia,2001,87(5):684.

[7]Lee HS,Yoon HY,Jin HJ,et al.Can dexmedetomidine influence recovery profiles from general anesthesia in nasal surgery?[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2018,158 (1):43.

[8]Volkov PA,Churadze BT,Sevalkin SA,et al.Dexmedetomidine as a part of analgesic component of general anesthesia for laparoscopic operations[J].Anesteziol Reanimatol,2015,60(1):4.

[9]Gupta K,Rastogi B,Gupta PK,et al.Dexmedetomidine infusion as an anesthetic adjuvant to general anesthesia for appropriate surgical field visibility during modified radical mastectomy with i-gel(R):a randomized control study[J].Korean J Anesthesiol,2016,69(6):573.

[10]Elbaradie S,Mahalawy FE,Solyman A H.Dexmedetomidine VS.propofol for short-term sedation of postoperative mechanically ventilated patients[J].Cancer Inst,2004,16(3):153.