腹腔镜子宫广泛性切除术治疗Ⅰa～Ⅱb期子宫颈癌近远期手术效果研究

高静虹

三台县人民医院 妇产科 (绵阳 621100)

子宫颈癌是女性生殖系常见的恶性肿瘤，简称宫颈癌，主要起源于宫颈阴道部或移行带鳞状上皮细胞、宫颈管内膜柱状上皮细胞交界处，好发于40～50岁女性，其发病率继乳腺癌后，位居所有女性恶性肿瘤第二位。据WHO调查显示[1]，全球每年宫颈癌新发病例达46.5万，而我国该数据超过13万人，因其死亡患者达5.3万，且随着饮食结构及生活方式改变，其发病率逐年上升，且发病趋于年轻化，严重威胁女性的生命健康。宫颈癌发病涉及诸多因素，包括HPV感染、性行为及分娩次数、吸烟及其他生物学因素，其中高危型HPV持续感染在宫颈癌发病中起着重要作用，>90.0%患者存在HPV感染[2]。早期宫颈癌常无特异性症状体征，随着病情进展，可出现阴道流血排液、尿频、尿急，甚至贫血、尿毒症、恶病质等严重并发症，直接危及生命安全。随着宫颈癌细胞学筛查推广普及，以及女性健康意识增强，早期诊断率和5年生存率已显著提升[3]。目前，宫颈癌临床治疗以延长生存期和提高生存质量为两大首要目标，其治疗手段也随癌症不同临床分期而不同，其中早期以手术切除为首选。广泛性子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术一直是早期宫颈癌标准术式，随着近年来腹腔镜技术发展应用，腹腔镜下手术因其切口小、出血量低及术后恢复快等优势[4]，且证实可取得与开腹手术相当远期疗效，受到临床高度青睐。由于腹腔镜手术对操作医师技术要求较高，且学习需一定过程，其根治效果和远期疗效仍存在争议[5]，因此本研究对腹腔镜和开腹手术近远期手术效果展开比较，旨在为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取三台县人民医院2014年2月到2015年10月收治的Ⅰa～Ⅱb期子宫颈癌患者114例为研究对象，纳入标准[6]：1)符合第8版《妇产科学》关于宫颈癌诊断标准，且经术后组织病理证实；2)经2009年国际妇产科联盟(FIGO)临床分期标准确定为Ⅰa～Ⅱb期；3)满足腹腔镜/开腹子宫广泛性切除术指征；4)自愿参加本研究且签署知情同意书。排除标准：1)合并心脑血管、肝肾肺等实质性脏器组织严重疾病；2)合并凝血功能障碍等血液系统疾病；3)中晚期宫颈癌或其他恶性肿瘤；4)合并免疫、内分泌、神经等系统或精神类严重疾病。采用随机数字法将其分为对照组和试验组，每组各57例。对照组患者年龄31～66(44.93±9.45)岁，体质量指数(BMI) 20.13～27.2 9(24.53±2.44)kg/m2，FIGO分期：Ⅰa期12例、Ⅰb期19例、Ⅱa期16例、Ⅱb期10例，病理分型：鳞癌43例、腺癌12例、小细胞癌2例；试验组患者年龄30～69(45.16±9.53)岁，BMI为19.74～26.95(24.47±2.40)kg/m2，FIGO分期：Ⅰa期11例、Ib期20例、Ⅱa期18例、Ⅱb期8例，病理分型：鳞癌44例、腺癌12例、小细胞癌1例。两组患者年龄、BMI、FIGO分期及病理分型等一般资料比较，差异均无统计学意义，具可比性(P>0.05)。

1.2 方法

两组患者术前均完善肝功能、血常规、心电图、凝血功能及胸片等常规检查，评估重要脏器组织功能确定手术适应证，同时常规清洗阴道、清洁灌肠、抗生素预防感染、脐部准备，所有患者均行气管插管复合全身静脉麻醉。

1.2.1 腹腔镜手术 取患者头低臀高式膀胱截石位，常规消毒铺巾，随后安装16号双腔导管且将其处于开放状态，选取脐上4 cm位置做一长约1 cm横切口，并将10 mm腹腔穿刺针进入腹腔内，注入CO2维持12 mm Hg左右腹内压力，于横切口处置入腹腔镜，分别在左右髂前上棘内上、脐左3 cm处，置入穿刺套管针。放置举宫器进入宫腔内，将操作钳经穿刺孔置入腹腔，采用超声刀切开腹膜，使髂血管、卵巢动静脉以及输卵管等暴露于术野，分别切除清扫髂总、髂外、腹股沟等前层淋巴结组织，如在腹主动脉旁已发生局部转移，同样需清扫，随后清除中层和后层淋巴结组织。分别游离直肠侧间隙左右侧、子宫直肠间隙、膀胱宫颈阴道间隙及膀胱侧间隙等，随后对骶韧带、膀胱宫颈阴道韧带、主韧带依次进行钳断，随后对阴道做环切处理，经阴道将子宫及阴道上段取出，并切除其淋巴结以及周围脂肪组织，术毕对阴道残端进行缝合，同时留置盆腔引流管，常规冲洗盆腔以及止血，确定止血完全和手术器械完整后，放气恢复腹内压，并依次取出腹腔镜、套管针，随后逐层缝合关闭穿刺孔。

1.2.2 开腹手术 取患者平卧位行手术，常规消毒铺巾后，随后安装16号双腔导管且将其处于开放状态，选取下腹正中线左侧绕脐位置，做一长约20 cm纵切口，逐层切开组织，仔细探查腹腔和盆腔内情况，其他手术步骤严格参考国内指南进行操作。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结切除数、肛门排气时间、首次下床活动时间及住院时间；比较两组患者尿潴留、淋巴囊肿、切口感染、输尿管漏、腹部切口二次缝合、肠梗阻等并发症发生率；术后随访2年，比较两组患者的术后1年、2年生存率和复发率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的手术效果相关指标比较

试验组患者的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、首次下床活动时间及住院时间均低于对照组(P<0.05)，两组患者的淋巴结切除数差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者的手术效果相关指标比较

2.2 两组患者的并发症发生率比较

两组患者淋巴囊肿、切口感染、输尿管漏、腹部切口二次缝合、肠梗阻等并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，试验组患者的尿潴留发生率为7.02%，对照组患者的尿潴留发生率为17.54%，试验组低于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者的并发症发生率比较[n(%),n=57]

2.3 两组患者术后1年、2年生存率、复发率比较

手术后随访2年，两组患者术后1年、2年生存率均>90.0%，两组差异无统计学意义 (P>0.05)，两组复发率差异无统计学意义 (P>0.05)(表3)。

表3 两组患者的术后1年、2年生存率和复发率比较[n(%)，n=57]

3 讨论

宫颈癌是威胁女性生命健康的常见恶性肿瘤，其发病病因迄今仍未明确，其中高危型HPV持续感染与其发生发展密切相关[7]，早期患者常无特异性症状体征，易被患者忽视，错过早期最佳治疗时期。相关研究[8]显示，宫颈癌一旦出现3个月以上症状，约有65.0%患者已发展为晚期，此时已累及至邻近组织器官，包括阴道穹隆、阴道壁、子宫、盆腔组织、膀胱及直肠等部位，也可通过淋巴转移至骨骼、肺、肝等部位，其治疗难度极大，患者5年生存率仅为14.0%左右。随着宫颈细胞筛查学普及和女性健康意识增强，早期宫颈癌诊断率得到明显提升，也为其治疗提供多种选择，使其5年生存率不断提高。宫颈癌治疗遵循个体化治疗原则，依据临床分期、癌变范围、年龄及身体机能等情况进行选择，其中早期宫颈癌患者，手术切除是首选治疗方案，常用术式包括全子宫切除、广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术等[9]。广泛性子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术是国内外指南推荐的早期宫颈癌标准术式，通常可完全根除肿瘤病灶，其中最早期5年生存率能达到100.0%，Ⅱ期通常在90.0%以上[10]。开腹手术是治疗早期宫颈癌主要术式，虽能有效根除肿瘤病灶，降低疾病致死率，但其切口长、创伤大、术后恢复慢及住院时间长等缺点，限制其临床开展。

随着微创外科技术发展和医学模式转变，外科治疗更注重整体观念，尤其对早期无淋巴结转移宫颈癌患者，行腹腔镜下广泛宫颈切除术同样能有效根除病灶，并具有创伤小、术后恢复快、并发症低等优势[11]，且不会影响患者远期存活率，受到临床医师和患者高度青睐，已成为早期宫颈癌治疗首选术式。研究[12]证实，切除原发病灶以及周围侵袭组织是早期宫颈癌手术首选目标，并强调在彻底清除病灶同时，最大限度降低手术切除范围，以降低并发症风险和保全子宫功能。临床研究表明，腹腔镜手术比开腹手术具有诸多优势，光学视管所具有可移动性和灵活性，以及腹腔镜对微结构放大效果，使其视野更开阔、清晰，尤其对盆地深部等较狭窄、隐蔽区域，切除更彻底[13]。同时腹腔镜具有的照明光源，利于术中对重要脏器辨别和保护，提高其对膀胱宫颈韧带、阴道旁间隙组织操作精确度，及时发现并快速止血，且术中建立的CO2气腹压，有助于减少毛细血管出血，减轻手术操作对其他脏器影响，缩短手术时间并能促进胃肠功能恢复[14]。本研究结果显示，试验组患者的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、首次下床活动时间及住院时间均低于对照组，证实腹腔镜手术创伤更低，更利于患者术后恢复，与目前报道基本一致[15]。研究证实，宫颈癌患者盆腔淋巴结数目众多，因此彻底清除淋巴结也成为决定手术效果的关键，腹腔镜手术因其视野广和放大效果，能较清晰显示狭窄和较深部位，有利于淋巴结清除，但淋巴结多邻近重要脏器和血管，因此腹腔镜下淋巴结清除效果仍存争议，本研究中观察组患者的淋巴结切除数多于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，提示腹腔镜同样能够较好清除淋巴结[16]。

并发症是评价手术效果和安全性的重要指标，有研究[17]报道，广泛性子宫切除术主要并发症包括尿潴留、肠梗阻、淋巴囊肿、切口感染、输尿管漏等，而腹腔镜手术存在切口肿瘤种植转移、CO2气腹相关并发症。目前多数研究显示，腹腔镜手术与开腹手术在并发症方面基本相当，且并发症均以尿潴留最常见，主要因手术操作损伤支配膀胱功能的交感副交感神经，因此术中保留盆腔神经对减少膀胱和直肠功能损伤尤为重要[18]。本研究结果显示，试验组患者淋巴囊肿、切口感染、输尿管漏、腹部切口二次缝合、肠梗阻等并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，且经积极处理均治愈，但试验组的尿潴留发生率低于对照组，考虑与腹腔镜手术视野更清晰、辨别率更高有关[19]。复发率和生存率是评价恶性肿瘤远期疗效的重要指标，研究[20]显示，早期宫颈癌远期疗效与脉管浸润直接相关，而与术式选择关系不大，目前开腹与腹腔镜手术治疗早期宫颈癌远期疗效相当基本得到共识，其5年生存率均>90.0%，且远期复发控制较好，本研究结果同样显示，两组患者术后2年生存率均>90.0%，且复发率仅为5.26%和3.51%。

综上所述，腹腔镜子宫广泛性切除术治疗Ⅰa～Ⅱb期子宫颈癌手术效果明显，能缩短手术时间，减少手术创伤，降低术后并发症，且远期疗效较好，值得临床推广。

[1]Shazly S A, Murad M H, Dowdy S C,etal. Robotic radical hysterectomy in early stage cervical cancer: A systematic review and meta-analysis[J]. Gynecol Oncol, 2015, 138(2): 457-471.

[2]熊菊香, 王沂峰, 陈高文, 等. 改良腹式与全腹腔镜广泛宫颈切除术治疗早期宫颈癌的比较[J]. 实用妇产科杂志, 2015, 31(4): 310-314.

[3]Long Y, Yao D S, Pan X W,etal.Clinical efficacy and safety of nerve-sparing radicalhysterectomy for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis[J].PLoS One, 2014 ,9(4):e94116.

[4]王伟, 尚春亮, 黄佳明,等. 腹腔镜与开腹行子宫广泛性切除术治疗Ⅰa2～Ⅱa2期子宫颈癌的可行性及肿瘤结局的配对队列研究[J]. 中华妇产科杂志, 2015, 50(12):894-901.

[5]覃菊芳. 腹腔镜与开腹子宫广泛性切除术治疗Ⅰa2～Ⅱb期子宫颈癌的安全性及远期肿瘤结局[J]. 腹腔镜外科杂志, 2017, 22(4): 281-284.

[6]Park J Y, Nam J H. Laparotomy conversion rate of laparoscopic radical hysterectomy for early-stage cervical cancer in a consecutive series without case selection[J]. Ann Surg Oncol, 2014, 21(9): 3030-3035.

[7]姚元庆, 李秀丽, 杨怡卓,等. 机器人手术系统行子宫颈广泛性切除术在早期子宫颈癌保留生育功能中的应用[J]. 中华妇产科杂志, 2015(4):302-304.

[8]Gallotta V, Fanfani F, Scambia G. Minilaparoscopic nerve sparing radical hysterectomy in locally advanced cervical cancer after neoadjuvant radiochemotherapy[J]. Gynecol Oncol, 2014, 132(3): 758-759.

[9]Xiao M, Zhang Z. Total Laparoscopic Versus Laparotomic Radical Hysterectomy and Lymphadenectomy in Cervical Cancer: An Observational Study of 13-Year Experience[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(30): e1264.

[10] 李青, 汪艳, 康永军, 等. 改良腹腔镜下保留盆腔神经广泛子宫切除术解剖学特点及效果[J]. 中国妇产科临床杂志, 2017, 18(4): 328-331.

[11] 陈龙, 楚蔚昕, 张盛苗, 等. 筋膜外全子宫切除术加盆腔淋巴清扫术治疗早期宫颈癌可行性研究[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2015, 31(12): 1146-1149.

[12] Park J Y, Nam J H. Laparotomy conversion rate of laparoscopic radical hysterectomy for early-stage cervical cancer in a consecutive series without case selection[J]. Ann Surg Oncol, 2014, 21(9): 3030-3035.

[13] 吴海峰, 杨慧云, 陈芳, 等. 腹腔镜下广泛全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗子宫恶性肿瘤28例临床分析[J]. 中国微创外科杂志, 2014(2): 143-144，154.

[14] Angelopoulos G, Etman A, Cruickshank D J,etal. Total laparoscopic radical hysterectomy: a change in practice for the management of early stage cervical cancer in a U.K. cancer center[J]. Eur J Gynaecol Oncol, 2015, 36(6): 711-715.

[15] 王延洲, 陈功立, 徐嘉莉, 等. 单孔腹腔镜广泛子宫切除盆腔淋巴结清扫治疗宫颈癌:一项单中心的初步研究[J]. 第三军医大学学报, 2017, 39(13): 1392-1395.

[16] Yang L, Cai J, Dong W,etal. Laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy can be routinely used for treatment of early-stage cervical cancer: a single-institute experience with 404 patients[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2015, 22(2): 199-204.

[17] 魏民, 徐燕, 樊莉莉, 等. 腹腔镜根治性子宫切除术治疗老年早期宫颈癌的疗效观察[J]. 中国地方病防治杂志, 2014, 29(2): 258-259.

[18] Ribeiro R, Kondo W,Hayashi R M,etal. Total Laparoscopic Nerve Sparing Radical Hysterectomy for Cervical Cancer and Retossigmoidectomy for Deep Intestinal Endometriosis in a Patient With Uterus Didelphys[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2015, 22(6S): S116.

[19] 张云鹤, 张震宇. 早期宫颈癌根治性宫颈切除术治疗新进展[J]. 中国妇产科临床杂志, 2016, 17(1): 80-82.

[20] Zhang S, Ma L, Meng Q W,etal. Comparison of laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy and abdominal radical hysterectomy in patients with early stage cervical cancer: A retrospective study[J]. Medicine (Baltimore), 2017, 96(36): e8005.