肠梗阻导管治疗结核性腹膜炎并发肠梗阻的临床观察

李 强，李志华，白 婕，张 建

结核性腹膜炎发病率近年来逐年递增，因其发病缓慢，临床表现缺乏特异性，故诊断困难。由于结核性腹膜炎的病理特点，常常并发肠梗阻，使其诊断及治疗更加困难。近年来，肠梗阻导管开始应用于粘连性肠梗阻的治疗，但对于治疗结核性腹膜炎并发肠梗阻的报道较少。天津市海河医院自2014年3月—2017年6月应用肠梗阻导管治疗结核性腹膜炎并发肠梗阻患者24例，并与同期应用鼻胃管治疗的24例患者进行疗效比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 自2014年3月—2017年6月，天津市海河医院收治结核性腹膜炎并发肠梗阻患者48例，年龄15～84岁，平均41岁。除外绞窄性肠梗阻及肠坏死，根据随机对照原则分为两组，观察组24例，男13例，女11例；年龄20～84岁，平均43岁，采用经鼻型肠梗阻导管治疗；对照组24例，男15例，女9例；年龄15～74岁，平均40岁，采用传统鼻胃管治疗。两组间患者性别、年龄等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 诊断参照《2015年中华医学会临床诊疗指南结核分册》标准：（1）有肺结核或伴有其它肺外结核病史；（2）原因不明的低热达2 周以上并伴有腹胀、腹痛、腹水、腹壁柔韧，伴有停止排气、排便、恶心、呕吐或腹部包块等症状；（3）腹腔穿刺腹水呈渗出性．蛋白含量高，李凡他（Rivalta）反应阳性，且以淋巴细胞增多为主，腺苷脱氨酶（ADA）活性增高；（4）结核菌素试验强阳性；（5）腹部超声检查发现腹水和腹部包块，可见多发气液平面；（6）腹膜活检、腹腔镜探查或剖腹探查病理明确诊断；（7）疑似病例经常规抗感染治疗无效，经1～4周诊断性抗结核治疗好转而确诊。（8）既往明确诊断结核性腹膜炎，本次合并梗阻，排除其他梗阻原因。本组病例均符合上述诊断标准，明确诊断结核性腹膜炎合并肠梗阻。

1.3 治疗方法

1.3.1 器械与材料 采用日本奥林巴斯260电子内镜系统，经鼻肠梗阻减压导管器件为日本CREATE MEDIC公司生产,鼻胃管为中国太平洋医材股份有限公司生产。

1.3.2 肠梗阻导管置入方法 患者左侧卧位,从口腔进胃镜至十二指肠远端，将亲水导丝直视下置入十二指肠远端，经过放射线定位后，留置导丝，拔出胃镜，将导丝自鼻腔导出，置入引流管至十二指肠远端。在放射线下，注入造影剂，观察肠管走形，通过导丝、导管、患者体位配合，将导管通过十二指肠悬韧带，并尽量将导管引至空肠远端，甚至到达梗阻上端。注入造影剂，观察肠管梗阻情况，吸出造影剂或存留肠液。在放射线下将导丝拔出，向导管前球囊内注入无菌注射用水15 mL，鼻外端导管不固定，让其随肠蠕动自动前行，并记录导管每日前进长度，体外接负压吸引器。对照组采用常规方法置入鼻胃管引流，两组患者均禁食水，肠外营养支持，维持水电解质及酸碱平衡，控制感染，正规抗结核治疗，且对照组给予灌肠、中药治疗。

1.4 观察指标 观察两组患者腹痛、腹胀缓解时间，肛门自主排气排便时间，立位腹平片气液平面消失时间，中转手术情况，平均住院日等。

1.4 统计方法 应用 SPSS 19.0 统计学软件进行数据统计，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者腹痛、腹胀缓解时间比较 经对症治疗2 d后观察组22例（91.6%）患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐症状缓解，对照组13例（54.16%）缓解；两组相比，观察组明显高于对照组（P＜0.05）。2.2 两组患者自主排气时间比较 经对症治疗4 d后，观察组全部病例（100%）腹部压痛消失，肠鸣音基本恢复正常，出现自主排气；对照组17例（70.8%）出现自主排气；观察组明显高于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组患者腹平片气液平面消失时间比较 经治疗4 d后观察组所有病例（100%）腹平片气液平面消失，对照组17例（70.8%）腹平片气液平面消失；观察组明显高于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组患者中转手术情况比较 治疗后对照组2例患者腹痛、腹胀症状无缓解，且出现进行性加重，出现腹膜炎，行手术治疗，术中见腹腔渗液，腹膜及肠管表面弥漫分布大小相对均匀粟粒样结节，肠管均粘连成团，均行肠粘连松解术，术后顺利恢复出院；观察组无一例行手术治疗，中转手术率显著低于对照组（P＜0.05）。

2.5 两组患者平均住院时间比较 两组患者中，观察组平均住院时间明显低于对照组，两组比较有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，而该病的病理特点是腹膜充血、水肿、腹腔渗液，因其渗出液中含大量纤维蛋白，并沉积于肠管、肠系膜间，使肠管间或与腹膜广泛粘连引起粘连性肠梗阻。肠梗阻的主要病理生理改变是肠膨胀、肠壁变薄、进而出现肠壁循环障碍、体液和电解质的丢失、感染和毒血症，如延误治疗甚至出现休克、死亡[1]。因此，治疗肠梗阻的关键是降低肠管内压力，减少胃液分泌以减少梗阻部位以上肠管内气液体的积聚，改善肠壁血液循环，恢复肠蠕动，所以有效的胃肠减压在粘连性肠梗阻的治疗中最为重要。而该类肠梗阻多以粘连性为主[2-3]，且梗阻部位多为小肠，保守治疗困难且易反复发作。而手术分离较为困难，且术中极易出现肠管损伤，即使手术松解粘连后也易复发，难以达到治愈效果。故有学者认为对于结核性腹膜炎并粘连性肠梗阻应先给予全面细致的内科保守治疗[4]。

表1 两组疗效比较

传统胃肠减压是肠梗阻最基本的治疗方法，而普通鼻胃管通常置于胃内，只能达到抽吸胃内容物及胃内气体以及部分返流的十二指肠液以降低胃内压，该方法对于高位肠梗阻的患者可能会有较明显的作用，对于低位肠梗阻小肠内的气液无引流作用[5]。如果胃管前端贴附于胃壁后反而会影响引流效果，从而延长保守治疗时间，为患者增加痛苦，且失败率较高。

经鼻肠梗阻导管是由硅胶材料制成的可显影的双气囊型导管，其全长约300 cm，与传统鼻胃管相比，它可经胃镜或介入条件下直接将导管头端送入Treitz韧带远端。因部分肠梗阻患者小肠扩张、水肿严重，而又由于Treitz韧带的存在易使扩张的小肠形成闭袢式梗阻，从而使鼻胃管引流失效，而经鼻肠梗阻导管在通过屈氏韧带后进一步利用导管前端气囊内液体重力、导管头端引导子的特点随肠蠕动在肠腔内持续向前移动，同时由于导管前端独特的设计，它的引流效果较胃管大大提高，能更快的将其到达处的肠管内容物引出，随后使肠管压力降低、肠管水肿减轻、改善肠壁血液循环、肠蠕动恢复[6]，进而使导管继续向前移动直至梗阻部位上端进行充分引流减压[7-8]，同时也可通过导管注入中药、液体石蜡油等直接作用于梗阻部位，以达到解除肠梗阻的目的[9]。国内一些学者报道应用肠梗阻导管后，其治愈率可达100%[10]。Dimoulios等[11]报道应用经鼻型肠梗阻导管后，对小肠梗阻减压有效率可达87.5%。通过本研究我们观察到，使用肠梗阻导管组患者较传统胃管组腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状缓解时间明显缩短，可更快恢复肠鸣音及自主排气，腹平片气液平面消失时间更早，而且明显缩短住院时间，且全部保守治愈。肠梗阻导管另外一明显优点是可进行梗阻部位造影，以更加清晰地明确梗阻部位情况，明确病因后制定针对性的治疗方案。即便是完全梗阻，保守治疗仍不能缓解，而经肠梗阻导管减压后可使梗阻部位以上肠管减轻水肿，减少术中污染，降低手术难度，减少术后并发症及二次手术可能，仍可使患者明显获益[12]。

综上所述，肠梗阻导管能明显改善肠梗阻患者的临床症状，提高保守治疗的成功率，在肠梗阻，特别是结核性腹膜炎并发肠梗阻患者中值得推广。

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