神经安定镇痛麻醉在超声内镜检查中的应用

周晓东，李 爽

超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）检查属侵入性检查，与常规胃镜相比，其口径较粗，硬性部较大且长，检查时间也较长，其操作可引起患者恶心、呕吐、呛咳、咽喉疼痛不适，同时令患者承受较大的心理压力，导致很多患者对该检查产生恐惧心理，甚至拒绝检查。因此，在EUS检查中行镇静和镇吐，为患者提供舒适的诊疗条件实属十分必要。单纯行口咽部表面麻醉，难以减轻患者的不适感。另一方面，在检查过程需向消化道内注入大量水，易引起误吸，致使操作风险明显增加。本研究选取720例 2015年1月—2016年6月在我院行超声内镜检查的720例患者，观察神经安定镇痛术的镇痛、镇静效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共720例 ，采用随机对照分组，分成神经安定镇痛麻醉组（观察组）和普通镇痛组（对照组）各360例，两组一般资料比较，在年龄、体重及性别构成上差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1 。排除标准 ： （1）并存心、肺、脑等疾病及功能不全；（2）Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、心动过缓；（3）急性消化道出血；（4）严重呼吸睡眠暂停综合征；（5）过度肥胖。均签署麻醉知情同意书并报院伦理委员会。

1.2 治疗方法 两组操作前2 min均给与10 mL利多卡因胶浆（内含去泡剂），含于咽喉部1 min后慢慢咽下。以2%利多卡因喷咽后壁2次，间隔30 s。观察组静注咪达唑仑0.01～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.1 ng/kg，昂丹司琼0.03 mg/kg。对照组静注地佐辛[1-2]0.05～ 0.1 mg /kg。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

组别 n 年龄（岁） 体重（kg） 性别（男/女）观察组 360 51.2±10.3 62.6±8.5 178/182对照组 360 49.7±10.5 63.6±9.4 166/194

1.3 观察指标 记录内镜检查时间、苏醒时间，以及检查过程中两组研究对象并发症（呛咳、恶心、呕吐等）发生情况，并记录相应的处理措施，同时行Ramsay镇静评分。成人评估镇静常用Ramsay镇静评分的标准为：1分：患者焦虑、不安或烦躁；2分：患者合作、定向力良好或安静；3分：患者仅对命令有反应；4分：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷；5分：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝；6分：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应。

1.4 统计学方法 用 SPSS 18.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用卡方检验统计两组性别构成差别，采用t检验统计分析两组各时间点观察指标计量资料差别，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组并发不良情况（呛咳、恶心、呕吐）明显少于对照组（P＜0.05）；Ramsay评分观察组明显高于对照组 （P＜0.05）；两组检查时间、苏醒时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。提示神经安定麻醉具有更高的安全性。

表2 两组患者检测时间、苏醒时间、并发不良情况及Ramsay 评分比较 ()

表2 两组患者检测时间、苏醒时间、并发不良情况及Ramsay 评分比较 ()

注：与对照组相比，aP＜0.05

n 检查时间（min） 呛咳、恶心、呕吐（%） 苏醒时间（min） Ramsay 评分观察组 360 9.3±1.5 12.6±7.9a 2.4±2.2 6.4±0.6a对照组 360 8.6±0.3 14.5±3.5 1.8±1.8 5.3±0.8

3 讨论

超声内镜是将普通胃镜与超声技术相结合，能诊断电子胃镜不能诊断的疾病，既能够观察消化道内病变，还能够显示消化道的结构、层次、邻近组织的结构变化，是消化道肿物、胆胰系统疾病、纵膈等疾病诊治的必须手段。但在超声胃镜检查前就有相当一部分患者己产生焦虑恐惧心理。有研究表明在内镜检查前有31%的受检者感到不同程度的紧张，有近20%的患者在内镜检查前合并有不同程度焦虑[3]。加上检查过程中胃镜对咽后壁、胃肠道的刺激，患者在应激状态下，明显恶心、呕吐、咳嗽等生理性应激反应率达60.5%，心血管反应发生率达62%。焦虑恐惧心理加之内镜操作对患者咽喉、胃肠道的刺激，若强行对其操作可能使患者生理或心理上产生不良后果[4]。

咪唑安定具有抗焦虑、镇静作用，镇静与镇痛药物的复合应用，如苯二氮䓬类与阿片类药联用，可提供有效的中度镇静[5]，同时还能使食管肌群松弛。咪唑安定的药代动力学特点决定其具有较高的安全性，在进入人体后能够迅速起效，作用时间短且能够快速被代谢[6]。舒芬太尼一方面可加强咪唑安定的镇静、降血压作用，另一方面其呼吸抑制作用弱于吗啡，具有较高的安全性，被称为神经安定镇痛术[7]。舒芬太尼临床镇痛性能强，且呼吸抑制轻；清除半衰期较短、清除率高并且其分布容积小，其作用持续时间短、停药后患者苏醒时间短，因此临床应用较为安全。

镇痛镇静超声内镜要求充分镇痛、镇静，术毕能迅速恢复意识，且无不良反应。既往研究显示咪达唑仑配合舒芬太尼复合用药的效果更好[8]。国外许多研究均显示，单独应用咪达唑仑或联合其他抗呕吐药物，其抗术后恶心和呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的功效是确切的，且联合用药效果更好，但剂量从0.03～0.075 mg/kg不等[9]。抗 PONV的疗效并未随剂量的增加而增加，其疗效与给药时间相关。这可能与咪达唑仑的抗焦虑影响加强了γ-氨基丁酸的抑制作用，从而减少了多巴胺能神经元和5-HT3 的释放[10]。咪达唑仑减少多巴胺在催吐化学感受区( cetirizine，CTZ) 的输入和减少腺苷的再摄取，导致腺苷在合成、释放的间接减少和突触后CTZ的多巴胺作用减少[11]。既往研究表明，采用神经安定镇痛麻醉既增强镇痛、提高麻醉效果，而又能显著提高静脉麻醉的安全性[12]。

本研究表明，应用舒芬合剂加咪唑安定的患者，其血氧饱和度更高，而心率、血压较对照组水平更低，其Ramsay评分更高，发生呕吐、恶心、呛咳等并发症情况较对照组更低。提示该种麻醉方法具有更高的有效性和安全性。这一结果与Dhooria[13]及Oki[14]等人的研究结果相一致。这是由于患者处于半清醒状态，既可以配合操作，又可减少操作风险，且对呼吸、循环影响小[15]。综上所述 , 超声内镜检查使用咪唑安定加舒芬合剂行镇静麻醉，可明显提高患者的舒适度和操作安全性，是一种安全有效的麻醉方法。

[1] 李永星, 艾玲, 石慧, 等. 地佐辛用于下肢骨折患者椎管内麻醉前的镇痛效果评价[J]. 中国医院药学杂志,2015, 35(11):1016-1018.

[2] 刘萍, 黄红, 栗俊. 地佐辛超前镇痛在妇科腹腔镜手术中的应用[J]. 昆明医学院学报, 2010, 31(10): 57-60.

[3] 黄振存. 初次胃镜检查患者的心理表现及护理[J].中国医学创新, 2011, 8(4): 99-100.

[4] 苑剑虹, 李晓梅. 心理干预联合经皮穴位电刺激防治中老年胃镜检查应激反应的临床研究[J].河北医药, 2012, 34(19):3017-3018.

[5] 米勒, 原著. 邓小明. 曾因明. 译. 米勒麻醉学（第七版）[M].北京: 北京大医学出版社, 2011, 2483-2484.

[6] Sharma S, Sharma V, Singh G, et al. 2-(chromon-3-yl)imidazole derivatives as potential antimicrobial agents: synthesis, biological evaluation and molecular docking studies[J]. J Chem Biol, 2016,10(1): 35-44.

[7] Ahmed U, Jones H, Adams CE. Chlorpromazine for psychosisinduced aggression or agitation[J]. Schizophr Bull， 2011,37(5):890-891.

[8] Kim DS，Koo GH，Kang H，et al.The antiemetic effect of midazolam orondansetron added to intravenous patient controlled analgesia in patients of pelviscopic surgery[J].Korean J Anesthesiol，2012，62(4)：343-349.

[9] Honarmand A，Safavi M，Chegeni M，et al.Prophylactic antiemetic effects of midazolam，ondansetron，and their combination after middle ear surgery[J] J Res Pharm Pract，2016，5(1)：16-21.

[10] 张希艳, 王晓, 王宏伟, 等. 舒芬太尼复合咪唑安定清醒镇静用于老年患者胃镜检查时最佳配伍剂量的研究[J]. 华西医学,2008, 23(3):498-499.

[11] 魏玮, 张庆, 田文友, 等. 地佐辛超前镇痛用于妇科腹腔镜手术的效果评估[J]. 山东医药,2013, 53(9): 70-71.

[12] 张静静, 左明章. 咪达唑仑联合芬太尼与丙泊酚用于无痛肠镜检查的研究[J].中华消化内镜杂志, 2012, 29(9): 518-519.

[13] Dhooria S, Sehgal IS, Gupta N, et al. Diagnostic Yield and Complications of EBUS-TBNA Performed Under Bronchoscopistdirected Conscious Sedation: Single Center Experience of 1004 Subjects[J]. J Bronchology Interv Pulmonol, 2017, 24(1): 7-14.

[14] Oki M, Saka H, Ando M, et al. Transbronchial vs transesophageal needle aspiration using an ultrasound bronchoscope for the diagnosis of mediastinal lesions: a randomized study[J]. Chest,2015, 147(5): 1259- 1266.

[15] 舒丽娟, 魏新川. 联合用药在肥胖患者无痛胃镜中的应用[J].实用医学杂志, 2011, 27(22):4142-4144.