以Miller金字塔原理为导向构建护理临床实习评价指标体系的研究

谭丽英

(广东省东莞市虎门医院手术室，广东 东莞 523900)

Miller金字塔理论是由美国医学教育家Miller G E提出，最早被用来培养和评估医学生标准化的临床能力[1]。Miller金字塔理论认为临床学习阶段是由知识积累到临床实践技能的提升过程，该过程分为四个阶段，第一层是专业理论知识(knowledge),第二层是应用能力(competence),第三层是操作表现(performance),第四层是真实环境中的实际工作表现(action)[2-3]。4个层级循序渐进，不可逾越且每一层能力的培养均为第四层铺垫。

课题组采用便利抽样法对48名有着10年以上护理临床带教经验的老师进行半结构访谈，归纳临床教学中现存较为突出的问题为：①护生在校学习理论、操作与临床实践存在半脱节。②本科护生理论基础较扎实，但临床实践运用能力欠缺。③科室层面只关注本专科理论知识的输入，专科操作的实践；医院层面缺乏整体个人临床能力的统筹规划培养。④对于教学效果的评估仍停留在出科理论、操作考核，带教老师评价等，缺乏科学、连贯系统性。结合以上现存问题，课题组以科学、系统的Miller金字塔理论为导向，从医院层面统筹护生整个实习计划，通过文献回顾分析确立护理临床实习评价指标体系草案，经过2轮德尔菲专家函询构建了客观、系统、可测、可行的护理临床实习评价指标体系。现报告如下。

1 研究方法及步骤

1.1成立研究小组：采取自愿原则从护理部层面挑选临床护理带教经验在10年以上，且基础学历为本科及以上的带教老师12人组建研究小组。其中女10人，男2人。主管护师8人，其中4人负责对临床带教老师进行半结构访谈，并对访谈资料进行整理归类，4人负责检索中国知网、万方数据库、PubMed近10年临床护理教育类相关文献并对检索结果进行系统的分析整理。副主任护师3人负责联络、组建专家小组，实施德尔菲专家函询工作。护师1人(硕士)负责数据整理、运用统计学方法分析相关资料，确保本次研究结果的科学、有效性。

1.2拟定临床护理教学评价指标体系草案：课题组检索国内外大量相关文献为理论基础，参考具有较好信效度且得到护理同行一致认可的临床护理教学评价指标(模式),如陈燕等构建的WPBA护理临床实习评价模式[4]；章芳芳等构建的护理岗位培训评价标准[5]；许莹等构建的临床护理教师教学质量评价指标体系[6]；郑杏等构建的护理临床教学质量评价体系[7]，结合48位临床一线带教专家半结构访谈结果，以Miller金字塔原理为导向构建护理临床实习评价指标体系草案。包括第一层(专业理论知识)以理论试卷形式进行评价；第二层(应用能力)病理生理图绘制、思维导图问题分析；第三层(操作表现)以客观结构化临床考试模式(Objective structured clinical exmamination，OSCE)形式进行评价；第四层(真实临床环境中的实际表现)以操作技能直接观察(Direct Observation of Procedural Skills,DOPS)个案为基础的讨论(Case Based Discussion，CbD )以及迷你临床评估演练(Mini-Clinical evaluation exercise,Mini-CEX)形式进行评价。初步拟定包括4个维度、7种考核形式、4种测评工具的临床护理实习评价指标体系草案。

1.3方法

1.3.1Delphi法的实施：Delphi法是一种地理上相互分散的专家之间进行小组通讯，收集专家意见的方法[8]，现已经发展成为一种成熟的、公认的、应用广泛的指标筛选方法[9]。本研究借助广东省护理教育委员会平台，邀请临床护理教育专家25人组建专家函询组，25名专家均来自广东省内且为自愿参与。最终完成两轮有效问卷的专家为23人，年龄(43.54±11.03)岁，从事护理教育工作年限(18.42±8.42)年，23名专家均为副高及以上职称，大专学历1人，本科学历20人，研究生学历2人。

1.3.2专家咨询过程：专家咨询表共分为 4维度：①介绍Miller金字塔原理、介绍草案中选取的OSCE、Mini-CEX、DOPS、CbD4种评价工具及其评价方式。②简要介绍本次研究的背景、目的、意义，及本次筛选指标的标准(科学、客观、可测、可行、循序渐进)；③发放《护理临床评价指标体系草案》，采用Likert5点分级法对各项指标的重要性及可操作性进行赋分，1分代表最不重要(最不易)操作，5分代表最重要(最容易)操作。④邀请专家根据自己的教学经验、学术造诣、评判准则对草案中的指标进行修改、增设、剔除及陈述其他相关意见。采用发放电子邮件及电话提醒、确认的方式进行两轮专家函询。

2 结果

2.1专家积极性：第一轮函询发放咨询问卷25份，回收25份，回收率为100%，25份咨询问卷均填写完整，填写完整性为100%；8名专家提出剔除1项二级评价指标，占专家总数32%；12名专家提出修改14条评价细则，占专家总数48%。第二轮函询发放咨询问卷25份，回收23份，回收率为92%，23份咨询问卷中1份填写不完整，均空缺3项，专家填写完整性为95.56%。以上结果表明参与研究的护理教育专家积极性较高。

2.2专家权威性：专家的权威性由专家的学术造诣、专家对问题的判读依据及专家对咨询问题的熟悉程度来判断[10]。本次研究咨询专家的权威值均>0.82。相关研究认为威值≥0.70时[11]，专家意见的可信度高。由此可见本次研究构建的护理临床实习评价指标体系权威程度较高，具有可信性。

2.3专家意见的协调程度：见表1。

表1专家意见的协调程度

轮次层次变异系数(%)肯德尔和谐系数χ2值P值第一轮一级指标110.57037.6170.009二级指标80.41092.4980.007第二轮一级指标130.347144.7060.005二级指标 80.3675 783.9080.001

2.4护理临床实习评价指标体系及各条目专家赋值：经过两轮专家函询最终确定护理临床评价指标体系包括4个维度、5种考核形式、3种测评工具。剔除DOPS考核评价工具，因为部分专家认为DOPS与Mini-CEX存在考核评估重叠，张霞等指出DOPS与Mini-CEX考核评估形式可以相互替代[12]，亦可并行。课题小组考虑临床护理教学评估的可操性、耗时性等因素，经讨论、研究决定将DOPS考核评价工具及与之相关的9条评价细则予以剔除。客观结构化考试需要临床教师编写难度近似的护理病例，并进行标准化患者的培训，在考核过程中一般设计5～7个考试站点，每个站点需要2名以上考核教师[13]。部分专家认为客观结构化考核评价需要大量的人力、物力、时间支持，比较适用于技能竞赛，而在临床实际工作中可行性不高，建议以床边综合能力考核评价予以替代。床边综合能力考评随机选取考生连续管床超过3 d的患者，在争得患者同意后以病史汇报-床边查体-护理评估-护理诊断-干预措施(与患者面对面的健康宣教形式体现)形式开展，减少了护理病例编写、标准化患者培训的过程，而亦能较好地体现临床思维、思辨能力。课题小组经过深入的研究谈论决定予以采纳。见表2。

表2护理临床实习评价指标体系及各条目专家赋值

一级评价指标评价工具二级评价指标重要性均数(x±s) 变异系数可操作性均数(x±s) 变异系数专业理论知识理论试卷基础知识掌握4.53±0.320.0765.00±0.120.011运用知识分析问题能力4.90±0.280.0834.78±0.340.019应用能力病例生理图绘制概念掌握4.67±0.240.0414.56±0.280.036病理生理变化呈现4.31±0.430.1454.81±0.320.142思维逻辑性4.71±0.890.1264.45±0.370.124思维缜密性4.56±0.340.1344.71±0.320.164检索文献能力4.40±0.360.1254.77±0.210.153思维导图病例分析病史汇报4.71±0.220.1524.69±0.310.178运用理论知识解决实际问题能力4.56±0.450.1744.70±0.270.090“由果及因”临床思维能力4.31±0.690.0784.51±0.410.151发散性思维能力4.61±0.310.0414.01±0.710.179问题推导思路4.61±0.360.0564.19±0.410.036辅助检查结果辨识能力4.21±0.280.0124.01±0.980.016发现问题能力4.23±0.190.0564.49±0.980.041关键问题锁定能力4.45±0.320.0124.51±0.920.018操作表现床边综合能力评估病史采集能力4.46±0.280.0174.31±0.190.031应急能力4.21±0.570.0214.71±0.680.041沟通能力4.56±0.310.0174.41±0.280.051评估观察能力4.56±0.280.0144.51±0.010.032人文素养3.98±0.330.1044.04±0.710.056健康教育能力4.43±0.510.0894.61±0.890.078评估结果处置能力4.23±0.310.0714.39±0.410.041临床思辨能力4.21±0.470.0313.89±0.210.121真实临床环境中的实际表现DOSP操作准备4.78±0.190.0124.69±0.310.047操作评估4.56±0.250.0314.41±0.350.031感染控制技术4.21±0.370.0674.27±0.560.019操作后处置4.56±0.130.0314.71±0.210.031操作中警觉性4.09±0.560.1614.11±0.560.127专业素养3.79±0.710.1783.56±0.610.179整体表现4.21±0.560.0814.07±0.710.098CbD护理程序4.51±0.390.0674.71±0.280.076护理记录4.12±0.510.0814.31±0.540.071效果评价4.38±0.220.0714.50±0.710.079

3 讨论

3.1以科学、系统的Miller医学教育理论为导向，构建以评督教、以评促学的临床护理教学评估体系：Miller认为理论教学不能够被替代，实践教学应以理论教学为基础，强调理论在真实环境中的应用。而目前护生所接受的学校教育强调理论基础的夯实，技能则为机械、反复、目的单一的操作；医院实习则要求真实环境中的实际表现。如何让护生从Miller金子的1层有效衔接、过渡到金字塔4层，一直以来都是护理教学工作者不断深入探讨的问题。

在临床带教中笔者尝试通过指导护生病理生理图的绘制、思维导图问题分析来搭建金字塔2层，通过床边综合能力评价来搭建金字塔3层，将学校教育与医院教学进行衔接、过渡。在实施过程中笔者发现每个科室执行的力度、标准均不一致，带教效果参差不齐。因此在本次研究中笔者从医院层面进行统筹，并运用德尔菲专家函询法构建具有科学、客观、可测、可行、循序渐进的评价指标体系，旨在有效衔接、加速护生校学理论、操作向临床思维、临床技能转换，促进教学互长。

3.2以宗旨为准则，德尔菲法的实施：Miller金字塔理论第4层真实环境中的实际表现，即基于工作场所的评估(Workplace Based Assessment WPBA):是一种以工作场所为基础，评价医学生/护生执业能力的评估模式。曹伟[14]在对英国毕业后医学教育的现状进行调研后，提出WPBA评估模式应主要包括Mini-CEX、DOPS、CbD 3种评价工具。

本次构建研究初期笔者尝试将3种评价工具均用于Miller金字塔第4层的评价，但在实施德菲尔法中有专家提出DOPS与Mini-CEX存在考核评估重叠，是否有必要均予以保留的问题，课题组在查阅相关文献的基础上，开展了15例预评价试验，最后经分析、讨论决定予以剔除。OSCE目前被广泛地应用于医学生/护生的技能竞赛，陈英等指出OSCE考试能够客观的评价护生综合能力[15]，但是OSCE需要消耗大量的人力、物力、时间，综合考虑本次评价指标体系构建宗旨的“可行性”，经课题组讨论、研究决定予床边综合能力评价替代，兼顾评价指标的客观性、可行性。

3.3所构建临床护理评价指标体系的优势及局限性：笔者在整理、分析了中国知网、万方数据库中检索近10年临床护理教育相关文献，并结合48名临床一线带教老师半结构访谈结果来开展前期调研工作，以确保本次评价指标体系构建更贴合临床实践教学，努力让学校教育与医院教学以无缝隙形式对接。在德尔菲法的实施过程中笔者依托广东省护理教育委员会平台，形成的专家组具有较高的权威性及学术地位，且利于研究组与专家之间的沟通，但是由于全部专家均来自广东省内，形成的评价指标可能带有区域性，在参考借鉴时应考虑自身临床护理教育特点。在评价指标体系构建过程中笔者一直本着科学、客观、可测、可行、循序渐进的宗旨，并以此对评价指标草案进行了两次较大的修订，修订后的评价指标体系能够更好的贴近临床护理教学工作。

4 参考文献

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