新型数字化弹性触诊仪测量跟腱硬度的信度研究

冯亚男，李亚鹏，张志杰，朱毅，杨金初，刘春龙

1.河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院，河南洛阳市471002；2.海南省农垦总医院康复治疗中心，海南海口市570311；3.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州市510006

跟腱硬度增加会缩短肌肉收缩牵引骨骼产生关节运动的时间，吸收震荡的能力减小，很容易造成损伤[1]。跟腱损伤在过去的20年中逐年增加[2]，尤其近些年随着大众体育、全民健身的兴起，加上人们对科学健身知识的缺乏，跟腱损伤更为常见。跟腱损伤往往与过大的负荷引起跟腱的微形态学改变有关[3-4]。有研究表明，跟腱的生物力学特性对跟腱的应力和损伤有重要的影响[5]。目前临床工作中，医务人员主要通过触诊的方式获得软组织的力学特性(软与硬)，但是该方法主观性强，依赖于医师的经验。因此，客观定量评估跟腱生物力学特性非常必要。

本研究旨在用新型MyotonPRO数字化弹性触诊仪量化评估健康青年跟腱硬度，并进行信度分析；此外，对比右侧腿与左侧腿跟腱硬度，分析跟腱硬度与体质量的相关性。

1 对象与方法

1.1 对象

2016年11月于河南省洛阳正骨医院筛选20例健康实习生志愿者，其中男性10例，女性10例，年龄(25.00±3.10)岁；身高(168.15±7.23)cm；体质量(66.15±15.08)kg；体质量指数(23.21±4.18)kg/m2；每周运动时间(6.75±5.04)h。

纳入标准：①年龄18～30岁；②无下肢外伤史、关节活动障碍；③无骨盆倾斜；④无脊柱生理曲度改变；⑤无下肢及足部结构异常者(扁平足、高弓足、下肢内外翻等)；⑥无引起下肢肌肉痉挛与萎缩的神经系统疾病；⑦签署知情同意书。

排除标准：患有跟腱炎、足底筋膜炎；测前有大量运动；测量过程中不能按要求进行。

本研究经本医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 利侧腿的判断

受试者面前放一个足球，受试者采用哪一条腿踢，即为利侧腿[6]。所有受试者均为右利。

1.2.2 跟腱硬度的测量

测前告知受测人员测试方法及步骤，取得受试者的配合。令受试者俯卧于治疗床，两侧上肢自然下垂置于身体两侧，双脚悬于床外，踝关节处于中立位。用卷尺测量双侧跟骨结节上4 cm，并做标记，因为此处为跟腱最狭窄的部位[7]。测量前让受试人员休息放松5 min，随后测试人员A和Β分别用MyotonPRO(爱沙尼亚MUOMEETRIA有限公司)对跟腱硬度进行测量；5 d后测试人员A用同样的方法及步骤再测量跟腱硬度。每位测试人员每个标记部位测量3次，取平均值。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0及MedCalc 17.0统计学软件对采集的跟腱硬度值进行统计学分析。所有计量资料均以(xˉ±s)表示。采用组内相关系数(interclass correlation coefficient,ICC)、Βland-Altman图进行信度分析。ICC等级划分标准[8]：＜0.55为差；0.55～＜0.75 为中等；0.75～＜0.90为好；≥0.90为优秀。计算最小可检测变化值(minimum detectable change,MDC)[9]。用配对t检验分析右侧腿与左侧腿跟腱硬度的差异性。应用Pearson相关系数分析体质量与跟腱硬度的关系。显著性水平α=0.05。

2 结果

在95%置信区间下，测试人员A重测信度为好(ICC左=0.884)、优秀(ICC右=0.904)；测试人员A与Β间信度为好(ICC左=0.883)、优秀(ICC右=0.945)。最小检测变化值为36.64 N/m。右侧腿与左侧腿跟腱硬度无显著性差异(t＜1.236,P＞0.05)。见表1。

Βland-Altman分析显示，同一测试者与不同测试者信度均有较好的一致性。见图1。

左侧腿(r=0.580,P=0.007)、右侧腿(r=0.477,P=0.033)跟腱硬度均与体质量呈正相关。

表1 两侧腿跟腱硬度比较

图1 双侧退跟腱硬度Bland-Altman分析

3 讨论

本研究结果表明，MyotonPRO在定量评估跟腱硬度方面信度较高，有较好的一致性。双侧跟腱硬度无显著性差异，与体质量呈正相关。

国内外用MyotonPRO评估肌肉硬度的研究较多，对跟腱硬度的评估甚少。Schneider等[10]用MyotonPRO在失重状态下对跟腱硬度进行评估，在正常重力环境下，跟腱硬度为750～800 N/m，与本结果769.83～786.08 N/m 接近。Pożarowszczyk 等[11]研究空手道运动员格斗对跟腱硬度的影响，发现8次格斗之后硬度显著增加。Sohirad等[12]研究长跑前后跟腱硬度值的变化，发现跑完后跟腱硬度轻微增加(P=0.052)。然而并没有学者对MyotonPRO定量评估跟腱硬度信度进行研究。本文对跟腱硬度信度进行研究，结果重测信度ICC=0.884～0.904，测试者间信度为ICC=0.883～0.945，信度较高。

此外，本研究绘制了右侧腿与左侧腿的Βland-Altman图，该方法是一种较全面的评价一致性的方法。此方法计算出两次测量结果的一致性界限，若测量差异位于一致性界限内，则在临床上是可以接受的，可以认为两次测量的结果具有较好的一致性，两种测量方法或两次测量结果可以互相替换[13]。从图中可以看出同一测试人员与不同测试人员测量的差异值绝大部分在95%的一致性界限范围之内，这种差异在临床上可以接受，可以认为测量的结果具有较好的一致性。

本研究计算出MyotonPRO评估跟腱硬度的MDC值为36.64 N/m。MDC考虑到评价工具的测量误差，在一定置信度的前提下，结合评价工具的测量误差确定最小可测变化，用来说明测量工具的精确程度[14]。简而言之，测量的数值改变若大于MDC值，说明对患者的治疗有效果，并非测量误差引起的。可以通过MDC值判断跟腱硬度变化的真实性，并非由测量误差引起。

本研究结果显示，右侧腿与左侧腿跟腱硬度无显著性差异，且与体质量呈正相关。Chiu等[15]研究静态牵拉对跟腱硬度的影响，发现牵拉后左侧腿跟腱硬度有显著性增加。Siu等[16]用剪切波研究长期训练对跟腱硬度的影响，发现左侧腿频繁训练比非频繁训练对跟腱硬度有显著影响，而右侧腿却无显著性差异。Ruan等[17]用声脉冲辐射力成像技术对跟腱硬度进行分析，结果跟腱的硬度随着年龄的增加而增加(与组织学特性相一致)，但在同一年龄组中男女之间无显著性差异。Turan等[18]用超声弹性成像技术评估跟腱硬度，结果老年人比青年人跟腱硬度大。健康人群跟腱硬度对称性检测有利于临床诊断过程中双侧对比评估，同时注意体质量不同引起的差异。

本研究采取俯卧位，双足悬于床外，双手自然垂下放于身体两侧，双脚置于中立位，测试前放松休息5 min，是为了放松肌肉，避免肌肉收缩，导致跟腱硬度的增加。此外测量部位选取跟骨结节上4 cm是因为此处跟腱最狭窄，在活动过程中最容易损伤。另外受试者体质量指数为(23.21±4.18)kg/m2，介于正常值18.5～24.99 kg/m2之间，利于跟腱硬度的测量。

目前，测量软组织硬度的方法有多种，包括磁共振弹性成像(magnetic resonance elastography,MRE)、超声弹性成像(ultrasound elastography,US)等。但MRE评估费用高、代价大、不便携，并不适用于实时监测的环境。而超声弹性成像技术成本高，且在操作中容易受主观因素的影响，例如探头施压力的大小等，至今尚未广泛应用。MyotonPRO评估软组织硬度具有快速、量化和便携等优点，可以推广使用。然而MyotonPRO也有自身的缺点，不能测量较深的软组织，不能测量厚度小于3 mm的软组织。这3种方法各有优缺点，在临床定量评估软组织硬度时应根据不同的情况有目的地选择使用。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究仅对青年人群跟腱硬度信度进行研究，应该进行不同年龄段、不同性别的研究。其次，本研究只纳入健康人群，应做一些有临床症状人群研究，比如患有跟腱炎、足底筋膜炎及中风偏瘫的患者。最后，应该对有临床表现患者进行临床疗效评估研究。

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