基于分级诊疗的城区乳腺肿瘤防治流程的实证分析

王 磊，朱 吉，陈 戈，马恰怡，毕芳芳，王 洁，李 黎，谈玉婷

(1.上海市长宁区天山中医医院，上海 200051；2.上海市长宁区天山路街道社区卫生服务中心，上海 200051；3.上海市长宁区虹桥街道社区卫生服务中心，上海 200051)

乳腺癌防治已经成为女性健康促进与维护的重要内容。《2012中国肿瘤登记报告》显示2000-2011年女性乳腺癌发病率与死亡率明显增加。乳腺癌的“早发现、早诊断、早治疗”成为提高女性生命质量的必要手段[1]。

研究表明，通过乳腺癌筛查项目有利于早期发现病例并降低50～69岁女性的死亡率[2]。因此开展女性乳腺癌早期筛查显得重要。目前国内社区乳腺癌早期筛查主要存在几个问题。首先，我国女性出于传统文化等原因，对乳腺癌早期筛查，尤其是临床乳腺检查排斥；其次，乳腺疾病的筛查防治尚未纳入到我国基本公共卫生服务项目中，乳腺癌防治筛查执行力度较弱；第三，由于设备和人力所限，社区卫生服务中心无法完成乳腺癌的早期筛查确诊全过程服务。因此，借助区域平台各级医疗资源联动的优势，在分级诊疗的背景下，基于区域家庭医生签约服务基础，整合有效、适用的乳腺癌筛查工具，构建规范的综合医院——社区协作的乳腺癌防治流程，对乳腺癌的“早发现、早诊断、早治疗”具有重要意义。

本研究于2016年8月-2017年3月首先通过文献回顾、专家咨询和头脑风暴，构建了社区卫生服务中心与综合医院联合的城区乳腺癌防治模式[3]，并在2017年4月投入实证。本文通过对进入该服务流程的患者进行实证分析，论证该模式的初步效果，并探讨提高筛查效率、提升乳腺癌防治流程的卫生经济学效果的进一步策略，为进一步优化分级诊疗背景下的单病种防治提供借鉴和参考。

1 对象与方法

1.1 乳腺肿瘤防治流程制定

1.1.1 文献回顾

以“乳腺癌/breast cancer”、“防治/prevention and control”、“筛查/screening”等作为关键词，在中国知网、万方医学、PubMed等文献数据库中，对国内外乳腺癌防治相关指南进行检索，明确乳腺癌防治相关信息及相应的工具。最终形成国内外乳腺癌防治工具集合。

1.1.2 专家咨询

邀请2～3名乳腺癌防治相关权威的临床专家(主任医师)，通过会议咨询形式，对国内外乳腺癌防治相关工具集合进行评议和筛选。以简易、有效、可操作性强为基本原则，纳入适用于社区的筛查、诊断工具。

1.1.3 头脑风暴法

基于专家咨询结果，组织5～10名项目执行人员，通过头脑风暴，对乳腺癌防治流程基本框架中的筛查和诊断工具进行合理排序和分工。

1.2 城区乳腺肿瘤防治流程实证

1.2.1 对象

在乳腺肿瘤防治流程确立的基础上，本研究选取2017年3-7月在上海市长宁区天山社区卫生服务中心和虹桥社区卫生服务中心妇保门诊就诊的女性作为本次乳腺肿瘤防治服务对象。

纳入标准：①筛选的对象均为女性；②年龄≥35岁且≤75岁；③居住地为所研究社区的管辖范围内；④无乳腺恶性肿瘤史；⑤自愿参加；⑥已签署知情同意书。

排除标准：①明确患有急性疾病，无法进行筛检；②怀孕女性；③伴有严重的心脑血管、肝肾肺疾病患者；④5年内患有其他恶性肿瘤；⑤无民事行为能力或限制民事行为能力；⑥当前在接受其他恶性肿瘤的治疗。

1.2.2 各环节技术

乳腺肿瘤防治服务各环节技术如下。

1.2.2.1 社区乳腺疾病健康宣教

由全科医生通知社区35岁及以上女性居民，分发《社区乳腺疾病防治健康教育手册》(由项目组参考乳腺癌相关临床教材和权威期刊文献汇总而成)，并现场进行乳腺疾病的健康宣教工作，同时建议女性居民每月进行1次乳腺自我检查。健康宣教过程中，参与的女性居民均签署知情同意书。

1.2.2.2 社区乳腺肿瘤筛查

社区乳腺肿瘤筛查阶段，对于判断结果不同的居民，其防治办法不同，具体见图1。其中包含的关键技术有社区乳腺肿瘤风险评估和临床乳腺检查(Clinical Breast Examination，CBE)。两项技术的采集内容和结果评判办法如下。

(1)社区乳腺肿瘤风险评估

项目组自行设计采集工具用以采集社区女性居民的相关风险评估指标。风险评估结果基于Gail-2模型评判，计算办法如下：当Gail风险≥1.66%，或Gail风险<1.66%且年龄≥40岁时，判定为高危；当Gail风险<1.66%且年龄<40岁时，判定为非高危。

(2)临床乳腺检查(CBE)

采集内容和采集办法如下：①受检者取坐位，进行乳腺视诊。视诊的内容包括：乳房视诊(双乳对称性、有无局限性隆起、有无局限性凹陷、有无浅静脉扩张)；乳头视诊(乳头是否对称、乳头的指向、乳头是否内陷、乳头有无皲裂、溢液)；乳房的皮肤是否有红、肿、热、痛。②受检者取坐位(必要时仰卧位)，进行乳腺触诊。

临床乳腺检查中，只要有一处异常，即为阳性；否则，为阴性。并同步采集女性居民的基本信息，并为其提供生命体征、体格检查等常规检查。

1.2.2.3 乳腺肿瘤确诊与治疗

对于转诊到二、三级医疗机构的乳腺癌疑似病例，由专科医生结合疑似病例的自身情况开具乳腺癌相关检查(如临床乳腺检查、乳腺超声检查等)，进一步验证以确诊。由相关科室医师/专科医生进行确诊评估，并将相应的检查结果记录下来。

乳腺癌相关检查结果阳性的女性居民，由二、三级医疗机构专科医生进行乳腺手术治疗，并进行病理确诊。术后开具乳腺癌康复与随访处方，同时转回社区卫生服务中心，与乳腺癌相关检查结果阴性的女性居民一起纳入到社区乳腺癌高危人群库，进行统一管理和监测。同时进行乳腺癌健康教育，并建议居民进行每月1次的乳腺自我检查。

1.2.3 统计学分析

数据分析使用SPSS 24.0软件，主要采用描述性分析方法。对于计数资料，采用频率统计；对于计量资料，采用均值±标准差统计，不符合正态分布时采用中位数(四分位数间距)表示。对于计数资料的单因素分析，采用卡方检验；对于计量资料的单因素分析，采用t检验，不符合参数检验条件时采用秩和检验。以P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 城区乳腺肿瘤防治流程

经文献回顾、专家咨询和头脑风暴，本研究筛选的用于城区乳腺肿瘤防治的工具和执行人员安排[4-14]见表1，防治流程见图1。

表1 城区乳腺肿瘤防治工具和执行人安排

图1乳腺癌防治流程图

2.2 就诊人员一般情况

2017年3-7月，参与城区乳腺肿瘤防治的服务对象有199人，年龄为(56±14)岁，结婚年龄为(25±3)岁，绝经年龄(50±4)岁，绝育手术年龄(30±4)岁；153人参与了常规体检，结果显示，除了1人心血管存在异常外，其他人各项体格指征都无异常。其他服务对象情况、服务回应情况、服务效率情况见表2-表4。

表2 服务对象基本情况、疾病史、手术史、疾病认知和检查意愿

注：a.此处有一人未填；b.此处有2人未填；c.此题为多选题；d.此处有3人未填；e.此处有4人未填；f.此处有5人未填；g.此次有7人未填；h.此处有10人未填。

表3 城区乳腺肿瘤防治服务回应情况 n(%)

表4 城区乳腺肿瘤防治服务效率情况

注：a.接受社区乳腺肿瘤风险评估的居民中，有3人因关键信息缺失而无法判断是否异常；b.接受CBE检测的居民中，有2人因关键信息缺失而无法判断是否异常；c.其中有2例为临床乳腺检查和超声检查阳性，均为乳腺增生，其他为临床乳腺检查阳性。

2.3 服务回应的单因素分析

CBE回应情况的单因素分析结果显示，CBE参与情况与居民结婚年龄、家庭月收入等项目存在显著差异(P<0.05)，具体见表5。

表5 CBE回应情况的单因素分析

专科检查回应情况的单因素分析结果显示，是否愿意接受CBE、是否能接受先进行CBE再进行乳腺相关检查确诊、CBE判定结果不同时，居民的专科检查情况存在显著差异(P<0.05)，具体结果见表6。

表6 专科检查回应情况的单因素分析

社区乳腺肿瘤风险评估判定结果的单因素分析结果显示，年龄、文化程度、家庭月收入、绝经情况不同的居民，其社区乳腺肿瘤风险评估判定结果存在显著差异(P<0.05)，具体结果见表7。

表7 社区乳腺肿瘤风险评估结果的单因素分析

CBE判定结果的单因素分析结果显示，居民认识乳腺癌的途径、是否有良性乳腺疾病史、是否有重要的外科手术史，这些情况不同时，CBE判定结果存在显著差异(P<0.05)，具体结果可见表8。

表8 CBE判定结果的单因素分析

专科检查判定结果的单因素分析结果显示，基本信息、生育信息、疾病史、手术史、社区乳腺肿瘤风险评估判定结果、CBE判定结果的不同，均未见居民的专科检查结果有显著差异(P>0.05)。

3 讨论

3.1 城区乳腺肿瘤防治流程的必要性与科学性

本研究所构建的乳腺肿瘤防治流程的服务对象涵盖健康人群、高危人群和患病人群，服务资源囊括了社区卫生服务中心与综合医院，服务内容涉及健康宣教、乳腺肿瘤危险因素评估、临床乳腺检查、乳腺肿瘤确诊与治疗，是一套以患者为中心，覆盖所有乳腺肿瘤防治各个病程阶段的服务流程，为各级医疗机构乳腺肿瘤防治工作的分工协作奠定了基础，对于避免多次检查、多次就诊造成的医疗资源浪费，具有重要意义。且该防治流程是综合了国内外乳腺肿瘤防治指南的最新进展、结合乳腺肿瘤防治工作一线资深专家经验研制，具有一定的科学性。

3.2 城区乳腺肿瘤防治服务的回应性提示健康宣教的重点人群

居民对于社区乳腺肿瘤风险评估的接受率达到100%，完整参与率也在80%以上；而居民对于CBE的接受率为56.8%，完整参与率为98.2%。这表明，居民对于社区乳腺肿瘤风险评估的回应性较好，依从性也较佳；而对于临床乳腺检查，居民的回应性较差，但依从性尚可。这提示居民对于临床乳腺检查仍存在抵触，可能与尚不重视自身健康与文化背景有关。

而居民专科检查的单因素分析结果提示，CBE阳性的居民对专科检查的接受率显著更高(P<0.05)，这反应了社区CBE的检查结果有助于引导居民合理利用专科资源。

3.3 社区乳腺肿瘤筛查及专科检查结果提示社区乳腺疾病的干预重点

本次研究中，社区乳腺肿瘤风险评估、CBE和专科检查的阳性率(即高危比例)分别为92.9%、26.1%和63.6%。其中，社区乳腺肿瘤风险评估的高阳性率主要是由于参与此次防治服务的居民多为40岁及以上的居民，根据Gail-2模型的提示，大于等于40岁的居民属于乳腺癌高危人群[14]；CBE检查的阳性率与过往国内报道基本一致[15]。专科检查的高阳性率，反映综合医院资源的利用效率较好。

风险评估、CBE、专科检查结果的单因素分析显示，高龄、受教育程度在高中及以下、家庭月收入低、已绝经的居民更易出现社区乳腺肿瘤风险评估阳性(P<0.05)；未通过社区健康教育或本次健康宣传手册认识乳腺癌、有良性乳腺疾病史、有重要外科手术史的居民，更易出现CBE阳性(P<0.05)。提示这些人群是社区乳腺疾病的干预重点以及健康宣教的紧迫性和重要性。

3.4 城区乳腺肿瘤防治服务的卫生经济学评价提示覆盖人群需进一步扩大

据城区乳腺肿瘤防治服务涉及社区卫生服务中心和综合医院的反馈得知，社区卫生服务中心每完成1人健康宣教，需消耗人力约12.5元；完成1人乳腺肿瘤危险因素评估，需消耗人力物力约29.5元；完成1人临床乳腺检测，需消耗人力约18.75元；综合医院超声检查费为60元。有报道提示，2009年中国城市乳腺癌粗发病率达到51.91/10万[16]，即每2000人中约有1人患乳腺癌，而采用本研究所构建的城区乳腺肿瘤防治流程，为2000人提供社区乳腺肿瘤筛查和专科检查所需的资源投入约为107,103元，比广州的检出费用略低，且不筛查的早期乳腺癌比例一般为15%，而若经此流程检出的早期癌比例达到80%，则可节约治疗费用69.9万元[17]。

4 总结与建议

①在社区乳腺肿瘤防治工作中，社区应进一步加强居民对乳腺疾病认知的教育，以促使其加强对乳腺疾病的及早干预。社区女性居民对乳腺疾病的认识和重视，有助于疾病的早期发现并缩短治疗周期、或有助于早治疗来提高疗效和恢复水平。

②在加大健康宣教力度的基础上，乳腺肿瘤的防治应当面向乳腺肿瘤筛查回应性较好、接受程度佳的人群首先开展，尤其是高龄或已绝经的、没有乳腺疾病及其他重大疾病病史的女性居民，以提升服务效率。

③开展重大疾病的筛查应注重成本效益的测算，可以通过合理选择筛查工具、设计筛查流程，进而提高卫生服务带来的经济效益，在使得患者真正获益的同时提高执行机构的参与意愿。

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