北京地区医院推行 分级诊疗制度的问题分析及建议

齐力，王静

1. 北京市垂杨柳医院 物资管理部，北京 100021；2.北京清华长庚医院 采购处，北京 102218

引言

分级诊疗制度，即按照患者所患疾病的不同程度进行分级，并将不同级别疾病的患者送至不同级别的医疗机构进行治疗，从而促进各级医疗机构之间有效地进行分工协作，实现医疗资源的最大化利用，形成合理的就医秩序[1]。也可理解为构建包含不同级别不同类型的医疗服务机构且相互联系的医疗卫生服务体系，建立与之搭配且高效合理的就医制度，以期实现医疗资源的最大化利用[2]。其核心为：“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”。其流程图，见图1。

关于我国建立分级诊疗制度存在的问题以及可实行方案，目前已经有许多学者进行了研究和探索。如Yip等[1]提出通过优化转诊流程、开辟绿色通道、构建异常问题处理机制、实施提醒服务等措施可以有效提高患者转诊满意度。李睿[3]针对医院和社区卫生机构间不同协作模式对连续性医疗服务产生的影响进行了研究，指出在政府主导下构建连续性医疗服务环境，建设信息共享平台和医务人员责任制有利于推荐实现连续性医疗服务。刘春富[4]指出我国目前面临的大医院优质医疗资源过度集中、患者过度扎堆三级大医院等问题的起因是由于政策倾斜导致的卫生资源配置不均衡以及患者拥有过度宽松的就医选择权。方少华[5]指出在中国实现分级诊疗应由3个必要条件：组织路径、动力路径和信心路径，实施推行分级诊疗需要结合实际基础与条件。李菲[6]指出在我国实行分级诊疗，必须促进医疗资源“下沉”，建立合理的就诊约束机制才能达到分级诊疗推行的目的。Wang等[7]从短期和长期的角度分别考虑发展分级诊疗的措施，他们指出短期内需建立合理有序的分级就诊流程、监督约束机制、激励措施和详细指标；从长期来看要重点提升基层医疗机构的服务能力。李显文[8]指出推行分级诊疗制度的关键是基层首诊和转诊的有效实现，核心是群众配合以及各医疗机构之间有效分工合作。王虎峰等[9]对医疗保险作用、患者就医选择等分级诊疗中存在的问题进行探讨，提出通过分阶段的改革达到基层医疗机构和大型医疗机构纵向合作，同级医疗机构之间横向竞争的格局。

图1 分级诊疗流程图

1 方法概述

1.1 调查问卷法

在作者所在的北京地区抽取样本，调研对象为不同级别的医疗机构的各级人员、患者、北京市居民。抽取样品数量为500例，调查问卷为“北京市居民对分级诊疗制度认知评价调查”，采取入户、邮件、电话等方式开展问卷调查，调查内容涉及分级诊疗工作效率、医生参与度、医院参与度、患者参与度及满意度、分级诊疗宣传、互联网分级诊疗平台服务性、综合评价等方面，通过真实有效的数据来分析目前医疗机构分级诊疗实施的具体现状，并找到行之有效的解决方案。

1.2 访谈法

以作者所 在北京地区医疗机构分级诊疗各部门的参与者为基础，调研对象为北京地区医疗机构内部的各级人员，包括院领导、医护人员、信息中心部门、来院就诊患者等，通过访谈获得访谈对象对分级诊疗制度的具体看法，对目前医疗机构就诊难点的建议及解决方案等，访谈对象样本数为20人。以下为访谈的提纲，但具体访谈过程中会根据访谈对象，有所变化：① 本机构与上下级医疗机构之间的转诊制度简述；② 近几年转诊工作进展如何；③ 认为转诊工作中有没有什么值得改进的地方；④ 认为导致“三长一短”（挂号、检查、住院排队时间长、诊疗时间短）问题的成因，及有效的解决措施；⑤ 如何分流患者到基层实现“基层首诊”；⑥ 有没有与其他医疗单位展开合作，机制如何。

2 存在的主要问题

目前分级诊疗制度的推行，仍然存在很多问题，通过总结调查问卷结果，思考与访谈者进行的对话，发现目前阻碍分级诊疗制度推行的原因主要集中在以下4个层面，即基层医疗机构层面、医院层面、患者层面和政策层面。

2.1 基层医疗机构层面

访谈中，访谈对象中有18人（占比90%）都表示基层医疗卫生机构的服务能力急需加强，内容不仅仅是病床数量和医师数量，还有医疗设备、资金、大医院同行们的支持和经验传授。

调查问卷中“当身体有所不适，首选医院”为社区诊所的人数为133人，占比26.6%；但对社区医生的信任度中“非常相信”的人数只有31人，占首选社区诊所人数的23.3%，占总人数的6.2%；问卷中“基层医疗机构存在问题”的多选题中，普遍全部勾选（共396人全选，首选社区诊所的133人全部勾选的有121人，占比90.9%），即基层医疗机构医疗设备、医师数量、环境及服务态度均饱受诟病。从社区诊所首选占比26.6%，社区医生不认可度达52.2%这些数据可以看出，被调查者对基层医疗服务的水平和能力都不十分的信任。具体数据见表1。

表1 调查对象对基层服务的偏好及看法

2.2 医院层面

访谈中，大多数访谈对象有19人（占比95%）都认为目前“看病难、看病贵”的问题主要集中在大医院，而基层这些问题出现的就很少。诚然有基层服务能力不高的客观原因，但也有医院为了利益过度发展、过度满足患者医疗需求的现实因素。大医院的扩张也导致了基层医疗机构患者数量的进一步减少。且目前大医院间缺少功能定位，都试图在树立一种“综合性医院”的名声而缺少与某些专业医院展开有效合作。

调查问卷中患病后首选附近医院及三甲医院的人数为367人，占比73.4%。选择医院的原因中选“大医院服务和水平能力都好”共346人，占首选医院总人数（367人）的94.2%。还有两个人分别写了“具有高端设备”和“有些药只有大医院有”。选“大病进大医院，小病进社区”的仅有61人，均为首选社区诊所的人，占比45.9%，占总数的12.2%。这显示大医院确实具有强大优势，但也显示很多患者为了方便不管大病小病通通都去大医院就诊。具体数据见表2。

表2 调查对象对大医院的偏好及看法

2.3 患者层面

访谈中，很多受访者（有17人，占比85%）都认为患者并没有大错。因为随着社会的发展，人们对于医疗服务质量的要求也在不断的提高。假如基层不能给患者提供良好的就医服务，患者肯定会去大医院就诊，即使医疗费用上涨也在所不惜[10-11]。但是患者对于基层的偏见导致了一些常见病也去大医院就诊，这样就造成了基层医疗资源的浪费。他们都认为，患者的就医行为需要“引导”，需要给他们灌输基层可以有效诊治常见病并使之认可基层医疗机构服务水平。

调查问卷中患病首选社区诊所的人（共133人）中在“如果按照规定应该去社区诊所，您愿意去吗”的选项中，仅有31人选择了“愿意”，有63人选择“不愿意”，有39人选择“不确定”。而患病首选医院的人（共367人）在选择这个选项时，仅仅19人表示“愿意”，21人表示“不确定”，剩下的人（共327人）全部选择的是“不愿意”，占患病首选医院人数比为89.1%，占总人数比65.4%。这显示患者对于基层医疗卫生机构服务能力的不信任，以及对于政策强迫就医选项的反感，归根到底还是由于基层医疗卫生服务水平 不高以及患者就医观念僵化。具体数据见表3。

表3 被调查对象对基层首诊态度

2.4 政策层面

访谈中，不少访谈对象（有16人，占比80%）表示目前缺少明确的转诊政策激励和约束，导致双向转诊难以有效实现。有的访谈对象表示医疗保险并没有有效地起到分流患者就医的杠杆作用。有的访谈对象表示媒体对分级诊疗的宣传力度不够大，这都影响着患者分级诊疗的实现。

总结归纳北京市分级诊疗推行中存在问题，包括分布在以下4方面：基层医疗机构软硬件实力不足，且激励考核机制不完善；大医院的自身内部运行机制不完善；而患者则对分级诊疗不 了解，见表4。

总结上述内容，做造成分级诊疗制度难以有效推广原因鱼骨图，见图2。

图2 分级诊疗制度难以有效推广原因鱼骨图

3 推进分级诊疗制度开展的对策

本研究在结合调查问卷数据分析的基础上，分析了北京市分级诊疗现阶段所面临的问题。并在调查问卷中包括医生和患者等在内的医疗参与者提供的改进意见基础上，阅读文献并结合作者自身思考，归纳推进分级诊疗制度进一步开展的对策。

3.1 建立完善的首诊和转诊制度并严格实行

社区首诊是指当患者需要就诊时，首先应该在基层医疗卫生机构进行诊疗，当基层无法有效诊治时，才可以转诊到上一级的就诊制度[12]。双向转诊是指基层医疗卫生服务机构把难以有效诊治的病人转诊到上一级医院接受诊治，而当患者进入康复期之后就转回基层进行后期治疗的就诊制度。2011年，北京市社区上转患者后持证下转的仅有5.20%，可见转诊实现效果并不好。

将医疗机构分级后就需要建立相应的首诊、转诊制度来配套。社区诊所医生对本社区患者病史及生活习惯相对了解，并可方便地探望患者以掌握恢复情况，有利于进行首诊；当社区诊所医生不能进行医治时，患者必须持由社区医生开具的转诊证明才可以到上一级医院就诊或住院治疗；当查明病因制定好治疗方案后，可以在允许条件下转到低一级医疗机构治疗，即双向转诊。建立完善该制度后，医生和医院严格执行则有利于减轻上级医院负担，合理化利用医疗资源，提高医疗卫生服务体系的效率。双向转诊流程示意图， 见图3。

表4 被调查者对分级诊疗了解程度及态度

3.2 建立完善的医疗卫生服务体系

综合我国的医疗现状，我国也可进行相关试探性的尝试，如门诊与住院分离、初级卫生保健服务私营化、与康复护理机构有效分工协作沟通等。并建立一个较为完善的医疗卫生服务体系节哀，具体见图4，其核心是在卫生机构、财政部门、医疗保险机构及药品监督管理机构等多部门协同作用下，保证医疗服务的科学性和连续性，以不同层级医疗机构的“分工”而促进医疗机构之间更好的“合作”，形成预防、治疗、康复等环节的有 机联系整体，让患者在最合适的医疗机构就诊。

图3 双向转诊流程示意图

图4 一个较为完善的医疗卫生服务体系

4 总结与讨论

北京全市社区卫生服务体系的框架已经形成，社区卫生服务机构的基本医疗服务和基本公共卫生服务能力得到进一步提高，社区卫生服务效果正在显现，分级诊疗制度的开展也取得了很明显的成效。但是北京市分级诊疗制度依然存在着很多问题。作为民众最简而易见的现象就是两极分化严重，民众对基层医疗服务水平抱有疑虑，过于热衷大医院的诊疗水平，又对大医院的高就诊率造成的拥挤及服务效率低下不断抱怨[13-16]。这种倒三角问题一直也在推动着我国医改的脚步。

本文总结了北京地区医院在推行分级诊疗制度过程中遇到的所有问题，追根溯源地寻找原因，并有针对性地提出解决对策，以期推进我市分级诊疗制度的进一步开展。随着我市深化分级诊疗制度的进行，相信我市的分级诊疗制度会愈加完善，医疗卫生体系整体效率及资源利用率会愈来愈高，逐渐地解决“看病难、看病贵”的问题。

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