低、中度冠心病风险人群冠状动脉粥样硬化病变的初步观察

刘英峰，叶自青，赵雪，李召侠，胡满意，蔡成仕，王珏

1.北京怀柔医院 影像科，北京 101400；2.首都医科大学附属北京安贞医院 影像科，北京 100029

引言

冠心病是严重影响人类生命健康的疾病之一，每年死亡人数已经超过100万，且发病率呈增长和低龄化趋势[1]。目前，一级预防风险评估和分层对各种心血管疾病防治起着至关重要的作用。随着多层螺旋CT、双源CT冠状动脉成像技术的飞速发展，无创性的CT冠脉成像（CT Coronary Angiography，CCTA）成为冠心病的首选和最佳检查方法[2-3]。本研究通过回顾分析无典型冠心病症状者临床及影像学资料，探讨多排螺旋CT冠状动脉成像评价冠状动脉病变与“ 国人十年缺血性心血管病风险量表”[4]两者之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参照“无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识”建议标准[5]，采用“国人十年缺血性心血管病风险量表”，计算患者缺血性脑病（Ischemic Cerebral Vascular Disease，ICVD）评分10年发病绝对危险值（%）；回顾性分析我院2016年8月至2017年5月506例行冠状动脉CTA检查患者临床资料，根据风险可能性分组：低度危险10年发生心血管事件可能性＜10%、中度危险10～20%、高度危险＞20%。在排除ICVD评分高危险组患者107例后，共399例列入研究对象，其中男性197例，女性202例，年龄36～69岁，平均（46.3±4.7）岁。入组患者临床无典型稳定心绞痛、不稳定心绞痛及急性心肌梗塞症状，主诉仅为心悸、气短、胸闷、心前区疼痛等，静息心电图无心肌缺血或心肌梗塞表现，行冠状动脉CTA，拟观察冠状动脉粥样硬化的有无；所有患者临床及影像资料完整，并填写知情同意书，本研究得到我院医学伦理委员会批准。

本研究入组病例为：① 低、中度风险组，受检人群为临床可疑冠心病，症状和检查不明确者，拟判断冠状动脉粥样硬化程度。② 确定无冠心病症状或无典型症状且静息心电图检查无阳性发现者。

排除标准：① 造影剂过敏者；② 有心绞痛症状或有明确的心肌梗塞或急性冠脉综合征病史、并采用内科干预治疗者；③ 有明确的冠状动脉血运重建治疗史者（冠心病搭桥或支架等）；④ 具有慢性心脏病病史者（心肌病、肺心病、缩窄性心包炎等）；⑤ 其他原因如恶性肿瘤、肺栓塞、先天性心血管疾病所导致的心功能不全者；⑥ 中重度肾功能不全者；⑦ 缺血性脑卒中者；⑧ 静息心电图检查ST段水平压低≥1 mm。

1.2 扫描技术

应用Philips Brilliance 256层螺旋CT，采用回顾性门控心脏扫描模式，扫描前严格训练患者呼吸。首先定位扫描，扫描范围为胸廓入口至膈肌上，采用对比剂跟踪触发技术，触发点设于降主动脉气管分叉水平层面，阈值设为120 HU，达到阈值后延迟4 s开始扫描。采用欧力奇高压注射器，经肘前静脉留置针以4.0～4.5 mL/s的速率，注射非离子型碘对比剂碘伏醇（320 mgI/mL）60～70 mL，对比剂注射完毕后等速率追加注射生理盐水40 mL。扫描参数：回顾性门控管电压120 kV，管电流800～1000 mAs，机架转速0.27 s/圈，探测器0.625×128，螺距0.16，层厚0.90 mm，层间隔0.45 mm，矩阵512×512，视场150～180 mm。本组病例为回顾性分析总结，前期为保证检查成功率，全部为回顾性门控扫描，目前我们在逐步筛选病例，进行前门控扫描。

1.3 后处理方法

所有检查者原始图像传至EBW后处理工作站。依据后门控技术选择心动周期中图像质量最好的时相，进行后处理。后处理技术包括冠状动脉探针技术、最大密度投影、容积再现及曲面重建。

1.4 CTA图像分析

参照美国心脏协会的冠状动脉15段分段法。3名影像医师对血管管腔直径≥1.5 mm的节段进行分析评价。斑块定义为[6]：在轴位或曲面图像上，血管内隆起≥1 cm2，同时可以显著区别于血管壁及血管周围组织。将斑块分为非钙化斑块、钙化斑块及混合斑块。管腔狭窄程度分为：＜50%狭窄、≥50%狭窄、正常，将≥50%的冠状动脉狭窄称为有临床意义的病变。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0软件，计算全部399例入组患者中总体斑块检出率、各类斑块的检出率以及≥50%狭窄的检出率，并对比低风险度组与中等风险度组总体斑块检出率、各类斑块以及≥50%狭窄的检出率。

2 结果

2.1 入组患者一般临床资料

入组患者的一般临床资料，见表1。可见两组患者的基本临床资料统计无显著差异。

2.2 不同风险程度的斑块检出率

399例中男性197例，女性248例，低度风险组325例，中度风险组74例；正常者169例，占42.3%（169/399） （表2）。

表2 冠状动脉斑块情况（例）

230例检出斑块，检出率为57.6%（230/399）；82例检出≥50%粥样硬化性狭窄，检出率为20.6%（82/399）（表3）。

表3 低中风险组斑块及≥50%狭窄检出率

低、中等风险组斑块的检出率分别为55.4%（180/325）、67.6%（50/74），χ2=3.66，P＞0.05；低、中等风险组≥50%狭窄病变的检出率分别为20.9（68/325）、18.9%（14/74），χ2=0.15，P＞0.05；低、中等风险度组非钙化斑块的检出率分别为 18.8%（61/325）、25.7%（19/74），χ2=1.79，P＞0.05；低、中等风险度组钙化斑块的检出率分别为26.2%（85/325）、33.8%（25/74），χ2=1.76，P＞0.05；低、中等风险度组混合斑块的检出率分别为10.5%（34/325）、8.1%（6/74），χ2=1.76，P＞0.05，χ2=1.76，P＞0.05（表 4）。

表1 ICVD低中度风险组与相关临床资料

表4 不同风险组各型斑块检出率（%）

3 讨论

心血管疾病的发病是多种危险因素共同作用的结果，各种危险因素有叠加或协同作用，控制几个危险因素比控制单个危险因素更有意义。自20世纪90年代中期，全球心血管疾病预防及控制专家基本都认同“整体危险评估”理念，对处于不同危险度等级的患者应该分别进行不同力度的干预。

本研究表明无典型冠心病症状、静息心电图无心肌缺血表现，仅有心悸、胸闷、气短等主诉的中低风险度者，具有较高的冠状动脉斑块及冠状动脉管腔狭窄的检出率，其中斑块检出率约57.6%（230/399）；≥50%粥样硬化性狭窄检出率为20.6%（82/399）。安伟锋等[7]报道年龄每增10岁，ICVD等慢性疾病患病率增加50%以上，本研究入组年龄平均在55岁左右，斑块检出率已超出50%，这提示我们在ICVD即其危险因素的预防及其控制中应以中老年作为主要干预对象，这对于加强冠心病的一级预防的工作尤为重要。王瑞等[6]报道FRS低中危险组斑块检出率及狭窄≥50%的检出率有统计学差异。本研究ICVD评分中低风险组检出斑块及管腔狭窄≥50%的检出率无统计学差异，这可能与本研究入组大部分是低风险组有关，虽然无统计学差异，根据中风险组检出斑块率达到67.6%，非钙化斑块检出率25.7%，钙化斑块检出率33.8%等几组数值，中风险组发生心血管疾病有高于低风险组的趋势。对于斑块性质在低中不同风险组中的发病率无明显差异，这与王瑞等[6]文献报道相一致。

Framingham计分是公认预测心血管风险的方法，但是其预测的准确性尚存在争论[8-10]。有文献报道因不同地区不同种族的危险因素并不完全相同，仅仅使用Framingham这些评分标准，很可能会出现过度治疗或延误治疗，甚至危及生命[11]。2011年，中国心血管病预防指南[12]公布了早期判定个体10年ICVD发生危险的评估工具，该工具是针对我国国情及医疗卫生资源制定，对我国心血管危险度评估工作意义重大。但有文献报道现行国人ICVD 10年发病风险评估明显低估年龄45岁男性冠心病发病风险[13]。

无典型冠心病症状患者病情存在突然恶化，出现典型心绞痛及心肌梗死症状，亦有可能出现心率失常或心力衰竭，甚至突然猝死。因此早期筛选出此类患者，早期诊断，可为无典型冠心病的患者提供早期治疗机会[14]。国内外诸多研究显示，急性冠脉综合征等恶性冠状动脉事件的发生极具隐匿性，不稳定斑块破裂是造成该类恶性事件发生极为重要的原因。冠状动脉发生不稳定斑块但狭窄程度不足以在劳力或（和）静息状态下造成心肌缺血而引发典型冠心病症状，是该类患者未受到早期医疗关注的根本原因。

目前，冠状动脉CTA广泛应用于临床，256层螺旋CT转速快，具有大范围低剂量的超高分辨率的扫描技术，其EBW图像后处理工作站是专为螺旋CT设计的，具有强大的处理冠状动脉图像的功能[15]，能得到更为清晰的冠状动脉主干、分支影像，清晰显示冠状动脉的解剖结构，对冠状动脉血管管腔狭窄及判断斑块的性质有重要的临床价值，为临床诊治提供重要依据。有文献报道冠状动脉CTA对冠心病做出排除性诊断，对诊断冠状动脉狭窄的敏感性、特异性分别达到86%～93%、86%～97%，有其他检查无法比拟的高阴性预测值[16]，可作为诊断冠状动脉病变的首选。冠状动脉CTA对斑块的诊断有重要的价值，如果能结合ICVD评分预测的危险因素进行对照研究，将增加冠心病危险因素预测的准确性[17]。

本研究局限性在于：样本量不够大，中风险组入组病例数偏少，未来需要更多的样本量来进一步证实检查结果；CCTA检查尚未成为冠心病常规筛查手段，本研究入组病例主要来源于门诊患者，存在入组偏倚。总之，ICVD评分等评估工具对个体患者来说不是理想的评估手段，256层螺旋CT更适用于个体患者的预测及临床早期干预。256层螺旋CT对于斑块的成分及类型，是否稳定性斑块，提供足够的影像学的诊断价值。本研究的价值在于，无明确冠心病临床表现，而仅有心悸、胸闷、气短主诉的ICVD中低风险度者广泛存在于人群当中，对其不典型冠心病症状的主诉应予足够的重视，而256层螺旋CT是检出其冠状动脉斑块及狭窄以便积极进行医疗干预的最有价值的手段。

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