新疆五县(区)肺结核患者医疗费用及经济负担现况的调查分析

杜世昌 徐彩红 王丽 张慧 陈伟

世界卫生组织2015年后控制结核病策略的愿景是“一个没有结核病的世界”，总体目标是“终止全球结核病流行”，其中非常重要的一个阶段性目标就是到2020年没有一个家庭因为结核病而导致灾难性支出，即灾难性支出发生概率为0[1]。2010年第五次全国结核病流行病学抽样调查显示，新发现的结核病患者诊疗费用占家庭年人均收入的62.6%[2]。目前，我国虽然对结核病患者有减免诊疗费用的相关政策，但患者尚需承担购买保肝药等辅助药物的费用、往返医疗机构的食宿和交通费用，以及因结核病导致的患者与家属的误工损失等，故患者家庭经济负担仍然较重[3]。新疆地区肺结核年发病率近几年一直居于全国31个省(市)的首位[4]，结核病是威胁新疆人民群众身体健康的重大传染病[5]，但既往对新疆结核病患者经济负担的研究却较少。笔者通过对新疆维吾尔自治区5个县(区)部分肺结核患者的经济负担情况进行调查分析，为改进新疆肺结核患者补偿模式，改革筹资机制，减轻肺结核患者家庭经济负担提供依据。

资料和方法

一、调查对象

采用多阶段分层整群抽样的方法，选取2016年12月至2017年6月在新疆5个地州(市)的5个县(区)结核病定点医疗机构治疗的非耐多药肺结核患者251例。其中哈密市伊州区51例，克孜勒苏柯尔克孜自治州阿图什市、乌鲁木齐市高新区、伊犁哈萨克自治州伊宁县、喀什地区泽普县各50例。

二、 调查方法

1.问卷调查：在世界卫生组织推荐的调查问卷基础上，经文献查阅、专家咨询，修改设计了患者个人问卷。问卷内容包括患者性别、年龄、受教育程度等人口学特征，以及诊断治疗信息、各治疗阶段的直接费用和间接费用、患者个人和家庭收入等。问卷由经过统一培训的调查员面对面调查，发出问卷251份，收回有效问卷251份。本研究按照世界卫生组织推荐的方法，对尚未结束疗程的患者进行调查，问卷只收集截至调查时患者所发生的费用。对于患者从调查时至疗程结束发生的费用，利用患者已发生的费用和其他患者的费用，通过回归的方法进行推算，以补充完整患者全程的费用。

2.资料分析和收集：收集定点医院电子病历数据库中患者的检查项目、诊断日期、治疗及费用信息。通过比对电子病历数据库与患者个人问卷的日期、费用等信息，纠正患者的回忆偏倚。

三、 相关定义

直接医疗费用指患者从出现症状到治疗结束因结核病所致的医药相关的自付费用，包括门诊、住院及自我医疗的所有相关的挂号、检查、治疗等的费用。直接非医疗费用指患者及其陪护家属在患者确诊前因相关症状就医、诊断及确诊后治疗以及DOT随访等过程中所需的交通、住宿及食物等报销之外的费用。间接费用指患者诊断及治疗期间患者及家属因病减少的收入、误工所致的社会财富损失。灾难性支出指疾病导致的自付总费用(包括直接费用与间接费用)占家庭总收入的比值超过20%。

直接费用=直接医疗费用+直接非医疗费用。

自付总费用=直接费用+间接费用

灾难性支出发生率[6]=自付总费用占家庭年收入超过20%的患者数/接受调查的患者数×100%。

四、数据质量控制

为减少回忆偏倚，本研究调查在治的肺结核患者，患者需要回忆的时间段较短。同时，利用医院的病案及电子病历数据库的数据对患者回忆的症状出现日期、就诊日期及费用进行补充和调整。在现场调查前对调查员进行统一的培训。每天调查工作结束后，由调查员互查问卷，修正问卷中的错误，填补遗漏。数据采用双录入比对，对所有双录入比对不一致的问题，通过查阅原始问卷进行核实，有问卷回答不清的数据，则电话回访向患者求证，确保数据录入准确。

五、 统计学处理

采用EpiData 3.1建立数据库并进行数据双录入，采用SAS 9.4软件对数据进行分析。对5个县(区)社会人口学特征、患者各类费用及灾难性支出发生率进行描述性分析；利用卡方检验比较5个县(区)患者的社会人口学特征、以及灾难性支出发生率，当理论频数小于1或有超过20%的理论频数小于5时，采用Fisher精确检验；由于费用为非正态分布，采用秩和检验比较5个县(区)患者的费用，检验水准均为α=0.05。由于患者的家庭收入和各类费用均为非正态分布，文中以“中位数(四分位数)”进行描述。

结 果

一、调查对象的社会人口学特征

新疆5个县(区)共调查了251例患者，其中男130例，女121例。平均年龄(51.7±18.3)岁，其中已婚186例(74.1%)，户口在定点医院所属县(区)的有216例(86.1%)。251例患者均为非耐多药患者，其中初治患者238例(94.8%)，复治患者13例(5.2%)，具体见表1。被调查时，83例患者处于治疗强化期，168例处于治疗巩固期。

表1 新疆5个县(区)肺结核患者的社会人口学特征

续表1

注表中括号外数值为例数，括号内数值为构成比(%)；5个县(区)不同类型患者、不同户籍患者的比较采用Fisher精确概率法

二、肺结核患者经济负担

1.肺结核患者的费用及其构成：5个县(区)患者自付总费用的中位数(四分位数)为3949.4(1648.6,10 721.9)元，直接医疗费用为1416.4(440.0,5063.3)元，直接非医疗费用为640.6(358.2,1336.0)元，间接费用为495.7(81.4,2696.2)元。5个县(区)中，自付总费用和直接医疗费用最高的均是高新区，中位数(四分位数)分别11 893.6(5854.6,21 698.6)元、7317.1(1939.9,12 583.5)元。直接非医疗费用和间接费用均以伊州区最高，中位数(四分位数)分别为1140.0(385.3,3270.3)元、1373.6(150.0,6079.9)元。经秩和检验发现，5个县(区)患者的自付总费用、直接医疗费用、直接非医疗费用和间接费用的差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

251例患者的直接医疗费用约占其自付总费用的46.3%(4298.5/9291.7)，间接费用约占37.2%(1539.3/9291.7)。泽普县患者的费用主要由间接费用构成，间接费用占总费用的60.9%(3453.9/9291.7)，而其他4个县(区)的患者费用中均为直接医疗费用占比最高。

2.灾难性支出：251例患者中150例发生灾难性支出，灾难性支出发生率达到59.8%(150/251)。以阿图什市灾难性支出发生率最高，达到74.0%(37/50)。伊宁县灾难性支出发生率最低，为50.0%(25/50)。经卡方检验，5个县(区)的灾难性支出发生率差异无统计学意义(χ2=6.58，P=0.160)(表3)。

表2 新疆5个县(区)患者的各类费用情况

表3 5个县(区)患者的灾难性支出情况

注自付总费用和家庭年收入采用中位数(四分位数)表示

表4 5个县(区)不同特征患者的灾难性支出发生情况

3.不同特征患者的灾难性支出发生率：5个县(区)患者中，有医疗保险(简称“医保”)和无医保的患者家庭灾难性支出发生率分别为58.8%(140/238)和76.9%(10/13)。有住院史和无住院史的患者家庭灾难性支出发生率分别为80.6%(29/36)和56.3%(121/215)。将患者职业按收入受误工影响的大小分为两类，收入受误工影响较大的职业包括工人、职员、农牧民，收入受误工影响较小的职业包括离退休人员、家务、待业和学生，这两类患者家庭灾难性支出发生率分别为66.7%(102/153)和49.0%(48/98)。文盲或半文盲患者的灾难性支出发生率为77.5%(31/40)，高于非文盲患者。经卡方检验发现，不同住院情况、受误工影响不同的职业、不同文化程度的患者灾难性支出发生率的差异有统计学意义(P值均<0.05)(表4)。

讨 论

本研究结果显示，5个县(区)肺结核患者的年龄分布、职业分布、文化水平分布、婚姻状况分布、户籍分布和患其他慢性病情况的差异均有统计学意义。但总体来看，5个县(区)男性患者(51.8%)略多于女性(48.2%)，60岁以上患者占比较多(44.6%)，农牧民患者比率大(38.2%)，这些特征与2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查(简称“全国第五次流调”)的结果基本一致[2]。复治患者比率(5.2%)，较全国第五次流调结果(11.8%)低，可能得益于结核病防治工作质量的提升[2]。

本调查显示，5个县(区)患者自付总费用中位数(四分位数)为3949.4(1648.6, 10 721.9)元，5个县(区)患者的直接医疗费用占自付总费用的46.3%(4298.5/9291.7)，间接费用占37.2%(1539.3/9291.7)。2012年Zhou等[7]研究发现中国结核病患者的直接费用(包括直接医疗费用和直接非医疗费用)的中位数(四分位数)为637(318,1273)美元。有研究显示，江苏某农村地区患者支出费用中位数(四分位数)为2263.4(982.6,6687.5)元[8]。南非一项研究显示，结核病患者总费用中52.0%是间接费用[9]。提示5个县(区)患者自付总费用较高，尤其是直接医疗费用较高。原因可能是目前的免费诊疗政策中尚未包含肝肾功能、血尿常规检测以及辅助治疗药物，且各类医疗保险对结核病辅助治疗药物的报销比例偏低，而抗结核药物易导致肝肾损伤，许多患者需使用保肝药并进行肝功能检查[3]，导致了患者直接医疗费用升高。建议增加结核病免费检查项目，如增加肝功能免费检查次数；另一方面，将结核病辅助治疗药物纳入医疗保障范畴，提高辅助治疗药物的报销比例。

5个县(区)肺结核患者灾难性支出发生率达到59.8%。比较不同人群灾难性支出情况发现，有医保的患者与无医保的患者灾难性支出发生率差异无统计学意义，不同住院情况、收入受误工影响不同的职业、不同文化程度的患者灾难性支出发生率的差异有统计学意义。既往研究认为因病住院、职业为农民是肺结核患者经济负担的危险因素，无医疗保险覆盖、文化程度低的结核病患者经济负担较重[10-12]。提示目前医保政策对降低5个县(区)的肺结核患者灾难性支出发生率作用不明显；较高的直接医疗费用和间接费用可能导致患者发生灾难性支出。原因可能是住院导致患者医疗费用及陪护家属食宿费用等直接费用增高，同时陪护、误工等使患者及家属间接费用升高；而收入受误工影响大的职业，患者因误工而产生的间接费用较高；既往研究提示文化程度较低的患者收入也较低，承受经济负担的能力较差，同时由于缺乏疾病防治知识，易造成延误，进而导致疾病加重且经济负担加重[11]。建议严格按照入院标准收治结核病患者，尽量避免不必要的住院，同时适当提高住院肺结核患者的医保报销比例；加强宣传教育，引导肺结核患者及时就诊；与民政部门沟通协调，建立减轻患者间接经济负担的长效机制，具体举措如对因病失业或误工的患者给予一定补助，将有利于减轻结核病患者经济负担，并降低患者家庭灾难性支出发生率。

综上所述，5个县(区)患者直接医疗费用和间接费用较高，导致发生灾难性支出，患者经济负担沉重。建议增加结核病免费检查项目，适当提高药品报销比例；加强宣传教育，引导肺结核患者及时就诊；与民政部门沟通协调，建立减轻患者间接经济负担的长效机制，具体举措如对因病失业或误工的患者给予一定补助，将有利于减轻结核病患者经济负担，并降低患者家庭灾难性支出发生率。

[1] World Health Organization. Draft report of the sixty-seventh World Health Assembly on global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after 2015. Geneva:World Health Organization,2015.

[2] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室. 2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告. 中国防痨杂志, 2012,34(8): 485-508.

[3] 罗惠文, 戴垚垚, 王建明. 肺结核病患者疾病经济负担及其影响因素分析. 中国初级卫生保健, 2012, 26(3):4-7.

[4] 郑彦玲. 新疆肺结核发病情况分析预测研究及发病相关因素探讨. 乌鲁木齐：新疆医科大学, 2016.

[5] 杨津明, 杰恩斯·斯马胡勒, 邰新蓉,等. 新疆维吾尔自治区2010—2011年结核病流行病学抽样调查结果分析. 中国防痨杂志, 2013, 35(12):960-964.

[6] Wingfield T, Boccia D, Tovar M, et al. Defining catastrophic costs and comparing their importance for adverse tuberculosis outcome with multi-drug resistance: A prospective cohort study, Peru.PloS Medicine, 2014, 11(7):e1001675.

[7] Zhou C, Qian L, Chen J, et al. Factors that determine catastrophic expenditure for tuberculosis care: a patient survey in China. Infect Dis Poverty, 2016, 5:6.

[8] 罗惠文, 丰燕, 季明, 等. 江苏某农村地区结核病患者疾病经济负担及其影响因素分析. 中华疾病控制杂志, 2012,16(10):877-880.

[9] Foster N, Vassall A, Cleary S, et al. The economic burden of TB diagnosis and treatment in South Africa. Soc Sci Med, 2015, 130:42-50.

[10] 唐益, 白丽琼, 杨华林, 等. 湖南省肺结核病经济负担的影响因素研究. 实用预防医学, 2011,18(6):986-988.

[11] 王姬, 应世栋, 张文伟. 肺结核患者疾病经济负担及其影响因素分析. 实用预防医学, 2015,22(11):1352-1354.

[12] 郑亦慧, 邓海巨, 陈俊, 等. 上海市普陀区非户籍人口结核病经济负担及其影响因素分析. 中国防痨杂志, 2013,35(8):587-591.