新疆喀什地区46例耐多药肺结核患者的治疗结果及生存状况分析

彭孝旺 古丽米娜·阿布力米提 李仁忠 苏伟 代晓琦 阮云洲 刘慧慧

耐多药结核病(MDR-TB)对全球公共卫生安全带来严重威胁，中国是MDR-TB高负担国家之一，MDR-TB患者绝对数居世界第2位[1]。新疆维吾尔自治区喀什地区是我国肺结核疫情较高的地区，MDR-TB防治工作自2013年在全球抗击艾滋病、结核和疟疾基金(简称“全球基金”)支持下首次开展(项目期为2013年1月1日至2014年6月30日)。为了解喀什地区MDR-TB患者治疗及远期生存情况，为喀什地区MDR-TB防治工作提供参考，笔者开展了本次调查。

对象和方法

1.研究对象：采用回顾性分析的方法，收集2013年1月1日至2014年6月30日喀什地区肺科医院(喀什地区MDR-TB诊疗定点医院)确诊的46例MDR-TB患者的临床资料。

2.诊断标准：根据《耐多药肺结核防治管理工作方案》[2]，结合患者病史、胸部影像学及实验室等相关检查，将至少对异烟肼、利福平同时耐药的患者诊断为MDR-TB患者。治疗方案为：6Z-Km(Am，Cm)-Lfx(Mfx)-Cs(PAS，E)-Pto/18Z-Lfx(Mfx)-Cs(PAS，E)-Pto；即：强化期6个月的吡嗪酰胺-卡那霉素(阿米卡星，卷曲霉素)-左氧氟沙星(莫西沙星)-环丝氨酸(对氨基水杨酸，乙胺丁醇)-丙硫异烟氨，继续期18个月的吡嗪酰胺-左氧氟沙星(莫西沙星)-环丝氨酸(对氨基水杨酸，乙胺丁醇)-丙硫异烟氨。

3.资料收集：(1)治疗情况：查询患者住院病历、门诊病历和结核病信息管理系统，收集其纳入治疗情况，以及治疗、随访及治疗转归等信息。(2)生存情况：由地区定点医院医务人员通过电话或由县疾病预防控制中心协调乡村医生对调查对象进行面访(电话联系不到者采取面访方式)获得调查对象的生存和死亡情况。

4.治疗转归判定：纳入治疗患者依据《耐多药结核病防治标准化培训教程》[3]判定治疗转归结果。治疗转归结果分为治疗成功与不良治疗结果，治疗成功包括治愈和完成治疗；不良治疗结果包括治疗失败、死亡、丢失；未评估患者作为缺失不纳入分析。治疗成功率=(治愈的MDR-TB患者例数+完成疗程的MDR-TB患者例数)/所有纳入治疗的MDR-TB患者×100%；累积病死率=观察期内死亡的MDR-TB患者例数/观察期内所有MDR-TB患者例数×100%。

5.统计学分析：应用Excel 2003对数据进行整理，描述患者社会经济学和临床特征，计算累积病死率等。应用SPSS 21.0进行统计学分析，患者生存影响因素分析采用Kaplan-Meier生存分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.基本情况：46例MDR-TB患者年龄范围为21～87岁，年龄中位数(四分位数：Q1，Q3)为63(49，69)岁；其中，男14例，女32例；≥60岁者占60.9%，复发患者占65.2%；有并发症者占60.9%，并发糖尿病者占4.3%；莎车县和疏附县的患者例数较多，分别占24.0%和19.6%(表1)。

表1 46例MDR-TB患者基本情况

2.纳入治疗情况：调查对象中，纳入治疗者占80.4%(37/46)，未纳入治疗者占19.6%(9/46)。9例未纳入治疗者中6例在确诊前死亡，3例患者拒绝治疗。

3.治疗转归情况：纳入治疗的MDR-TB患者中，治愈1例、完成疗程15例，治疗成功率为43.2%(16/37)；出现不良治疗结果者占56.8%(21/37)，其中，死亡14例、失败5例、丢失2例。

4.患者生存情况：纳入治疗的MDR-TB患者在治疗强化期(治疗6个月内)死亡率为5.4%，11例患者在治疗第2年死亡。治疗24个月的累积病死率为45.9%(17/37)，见表2。

截止到2017年10月31日，46例MDR-TB患者累积病死率为58.7%，其中，纳入治疗者累积病死率为48.6%，未纳入治疗者累积病死率为100.0%(表3)。分析结果显示，接受治疗与否是患者是否死亡的影响因素，见表4。

表2 37例纳入治疗的MDR-TB患者治疗转归寿命表

注累积病死率=观察期内死亡的MDR-TB患者例数/观察期内所有MDR-TB患者例数×100%

讨 论

喀什地区实施全球基金MDR-TB防治项目以来，对MDR-TB的防治能力能满足开展防治工作的需求。项目实施期间，80.4%的MDR-TB患者纳入治疗，高于其他地区报道的58%～76%[4-8]。这与喀什地区纳入治疗的患者所有医疗费用及抗结核药物均由项目免费提供有直接关系。MDR-TB患者中未接受治疗者4年累积病死率是接受治疗者的2倍，可见，接受治疗是MDR-TB患者死亡的保护因素，采取措施让患者接受治疗是关键。因此，为MDR-TB患者解决医疗费用是防治工作开展的关键。

表3 46例MDR-TB患者不同生存时间的累积死亡情况

表4 各因素对46例MDR-TB患者生存的影响

9例患者未纳入治疗，原因主要是确诊前死亡(6例)和拒绝治疗(3例)，死亡比率远高于其他研究报道的7%～25%[5-9]。这与喀什地区2013年前不具备对MDR-TB的诊断能力，部分患者被发现时病情比较严重有较大关系。因此，MDR-TB患者早发现、早治疗十分关键。

接受治疗的MDR-TB患者治疗成功率为43.2%，稍低于陈明亭等[10]报道的48.35%。治疗开始后的12～24个月死亡例数最多，提示患者的治疗依从性及治疗管理质量可能随着治疗时间的延长出现了不良变化。建议为患者提供交通、营养及心理支持，加强对监督服药医生的督导和现场指导，提高DOT的实施质量。

MDR-TB患者治疗2年的累积病死率为45.9%，远高于其他报道的3.4%～19.0%[11-15]，可能与喀什地区刚开展MDR-TB防治工作，MDR-TB患者之前因没有得到规范的治疗而延误了病情所致。此外，据了解2015年以前大部分MDR-TB患者主要由地区定点医院进行随访管理，患者服药主要由家庭成员进行监督。因此，健全MDR-TB的防治体系、加强医防合作、加强对基层结核病防治机构工作人员和乡村医生的培训显得尤为重要。

本次分析仅发现治疗是MDR-TB患者死亡的保护因素，而性别、年龄等对患者死亡结局的影响未见统计学意义。究其原因，可能与本次调查的样本量较小有关，也可能因为MDR-TB患者病情进展及恶化程度较快，导致患者的一般人口学特征对疾病结局的影响难以体现。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2016. Geneva: World Health Organization, 2016.

[2] 王宇. 耐多药肺结核防治管理工作方案. 北京: 军事医学科学出版社, 2012.

[3] 陈明亭, 李仁忠, 阮云洲. 耐多药结核病防治标准化培训教程. 北京: 人民卫生出版社, 2015.

[4] 郝晓刚, 方春福, 连虹, 等. 衢州市耐多药肺结核耐药谱与治疗效果. 浙江预防医学, 2014, 26(10): 1010-1012.

[5] 周美兰, 杜义祥, 王坚杰, 等. 武汉市耐多药肺结核患者防治模式效果分析. 中国防痨杂志, 2016, 38(11): 918-924.

[6] 陈彬, 王晓萌, 钟节鸣, 等. 浙江省5地市耐多药结核病防治策略效果评价. 中国公共卫生, 2014, 30(4): 385-387.

[7] 易恒仲, 罗丹霖, 唐志冈, 等. 湖南省全球基金耐多药结核病项目患者治疗情况分析. 中国热带医学, 2017, 17(3): 244-247.

[8] 吕广波. 耐多药肺结核发现及治疗现状分析. 现代预防医学, 2016, 43(5): 945-947.

[9] 李源. 淄博市实施耐多药肺结核防治项目效果. 公共卫生与预防医学, 2014, 25(2): 81-82.

[10] 陈明亭, 李仁忠, 阮云洲, 等. 全球基金耐多药结核病控制项目在中国——成就与经验. 北京: 人民卫生出版社, 2015.

[11] 曾熙玲, 王庆枫, 初乃惠. 耐多药结核病的死亡危险因素探讨. 中国医刊, 2015, 50(5):101-104.

[12] 郝晓晖, 姚岚, 孙华, 等. 老年耐多药肺结核临床特征及转归分析. 中华结核和呼吸杂志, 2014, 37(3): 188-191.

[13] 杜雨华, 苏汝钊, 周惠贤, 等. 116例耐多药肺结核治疗转归情况影响因素分析. 中国防痨杂志, 2012, 34(1): 19-22.

[14] Jain K, Desai M, Solanki R, et al. Treatment outcome of standardized regimen in patients with multidrug resistant tuberculosis. J Pharmacol Pharmacother, 2014, 5(2): 145-149.

[15] Kim DH, Kim HJ, Park SK, et al. Treatment outcomes and survival based on drug resistance patterns in multidrug-resis-tant tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med, 2010, 182(1): 113-119.