邵林海
陕西省汉中市中心医院泌尿外科(汉中723000)
感染性结石由机体能长生尿素酶的细菌产生的磷酸钙及磷酸铵镁而形成的结石,该类结石生长迅速,可在短时间内快速充满肾盂及肾盏;且与非感染性结石者比,感染者病情复发率高疾病致死率及肾功能丧失率均较高,严重影响患者生存及生活质量[1]。输尿管软镜碎石技术可通过自然腔植入病灶区域,于直视状态下进行碎石操作,近似“无创性”,且具有高效碎石取石效率,有望成为成为治疗肾结石的“金标准”[2]。但传统输尿管软镜在治疗输尿管上段结石方面存在一定局限性[3]。组合式输尿管软镜(RIRS)是近年来新兴起的泌尿外科治疗肾结石或输尿管结石的技术。报道显示:该技术对于一期结石清除率高达90%以上[4]。然关于采用何种碎石取石技术治疗感染性输尿管上段结石能获得更好临床效果,同时预防感染扩散及降低术后并发症,尚无定论。鉴于此,就该技术在治疗感染性输尿管上段结石的临床效果及对患者免疫功能及氧化应激反应水平影响进行分析,现报告如下。
1 一般资料 选取2015年6月至2017年12月期间入住陕西省汉中市中心医院泌尿外科接受碎石取石治疗的患者70例,入选者均接受CT及肾盂超声静脉造影检查,且确诊为单侧输尿管上段结石;同时结合经临床症状和微生物检查实验室检查确诊为并发上尿道感染。采用随机数字表法将患者均分为两组,其中对照组35例(男20例,女15例),年龄34~66岁,平均(45.38±3.14)岁;结石病程3~8d,平均(5.27±2.26)d;结石直径(1.36~5.21)cm,平均(3.25±1.63)cm。观察组35例(男22例,女13例),年龄32~65岁,平均(45.65±3.07)岁;结石病程3~9d,平均(5.43±2.21)d;结石直径(1.44~5.78)cm,平均(3.18±1.72)cm。患者入选标准:符合感染性输尿管结石诊断标准;凝血功能正常;孕妇或哺乳期妇女。排除标准:存在手术禁忌证;术前上尿道感染以完全治愈者;输尿管畸形者;肾功能严重障碍者。两组患者在性别、年龄、结石病程及直径大小间对比差异无统计学意义(P>0.05),能用于组间研究,患者均自愿加入研究,且签署知情协议书。
2 手术方法 观察组患者接受全麻,取截石位。首先,植入输尿管硬镜,用于探查患侧输尿管,且上行至肾盂部位,以便确认管腔通道是否出现异常,同时明确结石的具体情况;沿硬镜插入斑马导丝,之后退出硬镜;随后,顺着斑马导丝插入路径将带有软管鞘管的导丝插入结石部位,待导丝到达病灶区域后,拔除导丝的内芯;接着,将输尿管软镜顺着鞘管插入病灶区,在软管镜直视下进行钬激光碎石。对照组患者选择全麻,取俯卧位。首先,在超声辅助作用下,对患者建立经皮肾扩张通道;随后置入鞘管;最后采用钬激光进行碎石。术后两组患者均给予常规抗感染治疗。术后1个月接受KUB复查,结石直径>4mm,则认为存在结石残留;否则则视为碎石成功[5]。
3 观察指标 ① 记录两组手术时间及住院时间,计算结石清除率及术后并发症发生情况;②对比两组术前术后肾功能指标明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、尿素氮(BUN)及血肌酐(Scr)水平变化;③比较两组术前术后血红素氧合酶-1(HO-1)、血浆内皮素-1(ET-1)、皮质醇(COR)、人类软骨糖蛋白(YKL-40)及促血管生成素-Ⅱ(Ang-Ⅱ)含量变化;④测定两组术前术后免疫功能因子变化情况。
1 两组患者手术时间及住院时间对比 见表1。观察组手术时间明显长于对照组,而住院时间却明显短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。
表1 两组手术时间及住院时间对比
注:与对照组比,*P<0.05
2 两组患者结石清除率及并发症发生情况比较 对照组患者结石一次清除率为91.43%(32/35),观察组一次结石清除率为88.57%,两组在一次结石清除率间比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组围术期5例患者发生出血,5例术后出现短暂性地热,1例出现高热,总并发症发生率为31.43%;观察组围术期发生2例出血,1例高热,总并发症发生率仅为8.57%,且明显低于对照组(P<0.05)。
3 两组术前术后肾功能指标变化比较 见表2。术前两组在肾功能指标BUN、Scr及NGAL含量间差异无统计学意义(P>0.05)。手术治疗24h后,两组肾功能指标未出现明显变化,且两组指标术后对比亦无统计学差异(P>0.05)。
4 两组术前术后氧化应激反应水平变化比较 见表3。术前,两组血清氧化应激反应指标HO-1、COR、ET-1、YKL-40及Ang-Ⅱ水平间无统计学差异(P>0.05);术后24h时,两组血清上述氧化应激反应指标值均明显升高,但观察组HO-1、COR、ET-1、YKL-40及Ang-Ⅱ水平上升幅度明显小于对照组(P<0.05)。
表2 两种手术方式对患者肾功能影响比较
表3 两组术前术后氧化应激反应程度对比
注:与术前相比,*P<0.05;与对照组比,#P<0.05
5 两组术前术后免疫功能改善情况比较 见表4~5。术前,两组机体淋巴细胞亚群CD4+、CD8+、CD3+占比、CD4+/CD8+值及补体C3、IgG、IgM、IgA间差异无统计学意义(P>0.05);术后24h,两组免疫淋巴细胞亚群CD4+、CD3+占比及CD4+/CD8+值均明显增大,CD8+占比明显下降(P<0.05),免疫因子补体C3含量明显降低,IgG、IgM含量明显升高(P<0.05),且观察组淋巴细胞亚群占比、CD4+/CD8+值及免疫因子补体C3、IgG、IgM含量变化幅度明显强于对照组(P<0.05)。
表4 两组患者术前术后CD4+、CD8+、CD3+改变情况对比
表5 两组患者术前术后补体C3、IgG、IgM、IgA改变情况对比
注:与术前相比,*P<0.05;与对照组比,#P<0.05
感染性输尿管结石在泌尿系统疾病中并不罕见,该类疾病主要出现在梗阻性输尿管结石患者中。目前,临床中关于感染性输尿管结石病理机制尚未完全清楚,多数学者认为结石上段长期积水、结石与输尿管之间相互摩擦及炎症因子的大量分泌等为引发该类疾病的主要因素[6]。感染性输尿管上段结石治疗关键在于控制尿路感染,解除梗阻、清楚结石,在恢复输尿管功能的同时,最大限度保护肾功能[7]。然而目前临床中对于该类疾病的治疗方案有不同看法,部分学者认为:应在控制感染基础上,实施结石清除术,避免在碎石、取石过程中引发感染上行,从而造成肾感染、感染性休克等病症发生;而另有部分学者及临床医师则持相反观点,认为炎症因子分泌及积水形成于感染性结石发生有关,那么单纯的抗感染治疗,并不能缓解持续积水及炎症因子所产生的刺激作用,因此应在结石清除后实施抗感染治疗。杨立新等研究发现:感染性输尿管结石患者手术过程中接受持续低压冲洗可有效降低感染逆行发生率,同时术后依据当地近期感染性输尿管结石病原菌分布情况分析结果,颗粒选用抗菌药物,可有效降低术后感染发生率[8]。
随着医疗基础研究及科技水平的快速发展,微创手术成为临床外科手术治疗领域的共识。但在感染性输尿管结石治疗中选择何种微创手术方案有利于患者预后及转归,尚无统一意见。传统的经皮肾镜取石技术(PNCL)在治疗输尿管上段结石方面效果效果确切,但该操作需穿过肾脏,因此对肾脏损伤较大,而Mini-PNCL通过建立经皮肾扩张通道实施碎石取石操作,可有效降低术中对肾脏的损伤[9]。输尿管软镜碎石在治疗肾或输尿管上段结石方面具有结石清除率高、并发症发生率低及住院时间短等优势,且安全性高[10]。此外该技术还可作为体外冲击波碎石失败或经皮肾镜碎石术后残留患者二次手术的良好选择;但传统的一体式输尿管软镜价格昂贵,易损坏,且累积使用时间达3~12.8h就需维修,从而大大限制了其使用范围[11]。RIRS由摄像头、光缆及镜体等部件组装而成,可随时进行拆卸更换,且镜体外存在通道隔离,因此无需做消毒处理,大大降低设备维修成本;该设备采用单根光线技术,像素最高达1万,成像相对清晰[12];同时手术操作过程中创伤小,可避免输尿管镜对尿道造成损伤,碎石取石效果显著[13]。
本研究结果显示:对照组手术时间明显长于观察组,而住院时间却明显短于对照组。虽然Mini-PNCL在手术时间上短于RIRS方案,但其属于创伤性治疗方案,需建立经皮扩张通道,难免会对肾实质造成一定程度损伤,肾镜方向调转时更会加重肾黏膜的撕裂,因此不利于患者预后,因此术后恢复期常,住院时间相对久。Mini-PNCL技术会对输尿管及肾实质造成不同程度损伤,进而引发感染、出血等并发症。文献报道PNCL术后并发症发生率可达8%~38%[14]。本研究对照组实施Mini-PNCL术后发热及出血发生率为31.43%,与报道相吻合,且明显高于观察组。表明感染性输尿管上阶段结石患者实施RIRS治疗可有效提高术后安全性。报道指出:患者术前留置输尿管支架可有效在控制感染性患者感染扩散方面具有积极作用,同时可有效提高术中进鞘和进进操作的成功率。徐勇杰等报道显示:在接受组合式输尿管软镜治疗的143例上尿道结石患者中有18例术后出现发热症状(12.58%)[5],而本研究中观察组术后仅有1例患者出现高热,分析原因,与患者术前身体免疫功能及基础合并症密切相关。
泌尿体统局部手术会直接对患者肾功能产生一定影响。而本研究结果显示:两组患者术后24h肾功能指标BUN、Scr及NGAL含量与术前比无显著改变,且两组间各指标含量相当,表明两种手术方案在治疗感染性输尿管上段结石方面均不会对患者肾功能产生明显损伤。感染性结石患者受病原菌感染及手术双重刺激,造成机体氧化应激反应激活,从而分泌多种氧化应激反应因子;同时病原菌的感染也会促使机体免疫细胞增殖分化,以对抗病原菌。机体发生氧化应激反应时,HO-1为具有细胞保护功能的应激反应指标。机体受刺激时,HO-1表达水平代偿性升高,可有效抑制机体氧化自由基及炎症介质对细胞的过度损伤。ET-1是反应机体内皮损伤程度的有效标志物,机体受外源性刺激时会发生内皮损伤,同时机体会释放大量ET-1,以抑制该类损伤。本研究结果显示:术后24h时,两组血清氧化应激反应指标HO-1、COR、ET-1、YKL-40及Ang-Ⅱ水平均明显升高,但观察组HO-1、COR、ET-1、YKL-40及Ang-Ⅱ水平上升幅度明显小于对照组。表明两种手术方案均会引发机体产生强烈氧化应激反应,而RIRS方案所引发氧化应激反应水平明显低于Mini-PNCL,进一步证实RIRS方案用于感染性输尿管结石治疗对机体创伤小,有助于患者预后。此外,本研究结果还显示:术后24h,两组免疫淋巴细胞亚群CD4+、CD3+占比及CD4+/CD8+值均明显增大,CD8+占比明显下降,免疫因子补体C3含量明显降低,IgG、IgM含量明显升高,且观察组淋巴细胞亚群占比、CD4+/CD8+值及免疫因子补体C3、IgG、IgM含量变化幅度明显强于对照组。表明采用先手术,后抗感染治疗的方案在增强感染性输尿管上段结石患者机体免疫力均有明显功效,且RIRS方案因对机体肾功能损伤及引发氧化应激损伤小等原因,使得观察组患者机体免疫功能恢复较好,该结果与张良锁的报道相一致[15]。
综上所述,RIRS与Mini-PNCL两种方案在感染性输尿管上段结石治疗安全性方面结果相当,但RIRS方案可通过抑制机体氧化应激反应程度,增强机体免疫功能恢复等途径,加速患者术后恢复,有效缩短患者住院时间。
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