宫腔镜下行电切术结合刮宫术治疗多发性子宫内膜息肉近远期疗效临床观察

赵小丽，王 倩，吴小玲，杨 楠

西安交通大学第二附属医院干部保健与健康体检部(西安710004)

多发性子宫内膜息肉(Endometrial polyps，EMP)是临床发病率较高的妇科疾病，主要因雌激素长期刺激，导致子宫内膜腺体基底层出现局限缓慢增生，最终导致宫腔内出现光滑质硬的肿块样物发病[1]。研究显示[2]：该病可在各年龄段女性中发病，其中以30～50岁生育期及更年期女性发病为主，其早期症状无明显，随着病情进展，可引起阴道不规则流血、经量增加、经期延长等症状，甚至可导致不育不孕、恶性贫血、癌变等严重后果，严重威胁女性的身心健康。研究发现：由于EMP发病较为隐匿，B超检查诊断时准确度较低，易导致误诊及漏诊的发生，不利于临床早期治疗开展。随着内镜技术的不断发展，宫腔镜已成为诊治宫内疾病的首选方法，其创伤小、出血量低及生育功能影响小等优势[3]，近年来在EMP诊治中得到广泛开展。刮宫术和内膜电切术是临床治疗EMP最常用的两种术式，其中传统刮宫术存在对息肉位置、大小及质地判断准确度欠佳，易导致术中息肉组织残留，术后存在较高复发风险[4]。息肉电切术是临床兴起的术式，具有定位准确、创伤更低、不易穿孔及术后恢复快等优势，被广泛用于EMP治疗中，并取得显著治疗效果。研究表明[5]：两种术式均有其独特优势，联合两种术式治疗可提高EMP治疗效果。因此，本研究就对两种术式联合治疗EMP的近远期疗效展开报道为临床提供指导。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2014年8月至2015年12月收治的EMP患者104例，均符合纳入标准[6]：①均符合《妇产科学》中关于EMP诊断标准，且经B超和宫腔镜检查证实；②均符合两种术式手术指征；③均为已婚女性；④未并发严重的心脑血管、肝肾肺等器官组织疾病；⑤均自愿参加并签署知情同意书。也符合排除标准：①并发多囊卵巢综合征、子宫内膜炎等其他女性生殖系统疾病；②其他因素引起的子宫内异常出血者；③并发生殖系统等部位恶性肿瘤；④并发急慢性感染、血液系统或免疫系统严重疾病者；⑤伴有神经系统或精神类严重疾病者；⑥妊娠期或哺乳期妇女。随机分为对照组和观察组，其中对照组52例，年龄27～55岁，平均(38.14±8.27)岁，平均孕次(2.91±1.3)8次，平均月经量(190.43±28.46) ml，子宫内膜息肉数2～8个，平均(3.38±1.25)个；观察组52例，年龄28～57岁，平均 (38.93±8.41)岁，平均孕次 2.88±1.40次，平均月经量 191.29±28.57 ml，子宫内膜息肉数2～9个，平均 3.45±1.31个。两组患者在年龄、孕次、月经量及息肉数目等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 两组患者术前均行常规心电图、血常规、血清生化指标等常规检查，同时进行常规禁食、禁饮、宫颈插管等术前准备，取患者截石位行手术，常规消毒铺巾，静脉全身麻醉处理。

2.1 宫腔镜下子宫内膜息肉电切除术：两组患者均采用宫颈扩张帮对患者宫颈口进行扩张，并持续灌注生理盐水，随后将宫腔镜经阴道置入子宫内，宫腔镜及配套设备由浙江苏嘉医疗器械股份有限公司生产，全面评估患者的内膜息肉数目、性质、大小等，在B超监视下，采用环状电极切除内膜息肉电，深度约为蒂根下2 mm浅肌层，电切除功率：80W，电凝功率：60W。

2.2 刮宫术：观察组患者在电切除术后，选取适宜的刮匙对宫腔进行搔刮，并将刮出的息肉和内膜分别保存于无菌储存瓶中，并迅速送检至检验科进行病理检查。连照顾患者术后均禁食8.0 h，同时连续服用3d抗生素预防术后感染，禁房事2个月。

3 观察指标 ①比较两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间；②比较两组患者手术前后的血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)及免疫球蛋白G(IgG)水平；③术后随访1年，比较两组患者的EMP复发率和异常子宫内出血复发率。

4 检测方法 抽取患者空腹外周静脉血5.0 ml，静置10.0 min，采用3000.0r/min离心机高速分离10.0 min，分离血清后放入-20 ℃冰箱保持待测，分别采用免疫透射比浊法和酶联免疫法(ELISA)检测血清IgA、IgM及IgG水平，试剂盒分别由雅培贸易(上海)有限公司和上海酶联生物科技有限公司提供，所有步骤均严格参照操作说明书进行。

结 果

1 两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间比较 见表1。两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间比较均无统计学差异(P>0.05)。

表1 两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间比较

2 两组患者手术前后血清IgA、IgM及IgG水平比较 见表2。

表2 两组患者手术前后的血清IgA、IgM及IgG水平比较(g/L)

注：与手术前比较，﹡P<0.01

可见，两组患者手术前血清IgA、IgM及IgG水平比较，差异均无统计学意义 (P>0.05)；手术后，观察组患者血清IgA和IgG水平均明显高于对照组(P<0.01)，而血清IgM水平比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。

3 两组患者随访1年的EMP复发率和异常子宫内出血复发率比较 见表3。术后随访1年，观察组患者的EMP复发率为1.92%、异常子宫内出血复发率为3.85%，对照组患者的EMP复发率为13.46%、异常子宫内出血复发率为19.23%，观察组均明显低于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者随访1年EMP复发率和异常子宫内出血复发率比较[例(%)]

讨 论

EMP是临床常见的妇科疾病，可导致女性多种并发症发生，甚至可引起不孕不育及癌变，严重威胁女性生命健康。研究证实[6]：保守药物治疗EMP基本无效，因此，手术切除息肉是其治疗主要方法，传统手术方法包括盲视钳夹术法和刮宫术，均具有一定手术效果。对于子宫异常出血的患者，诊断性刮宫术可明确诊断，清除病变组织，起到止血的目的[7]。但多项研究证实[8]：两种手术均存在明显盲目性，对息肉大小、性质及分布等情况判断准确性较低，加上子宫质地自身的特殊性，很难完全切除子宫内膜息肉，术后存在较高复发率，远期疗效欠佳，部位患者甚至存在切除子宫风险。且研究表明[9]：刮宫术无法彻底清除息肉根部、宫底及宫角部位息肉，息肉清除不完全导致症状改善效果不理想，部分患者需联合子宫切除加以治疗。由于手术本身的应激创伤，以及行切除子宫术患者的卵巢功能障碍，导致机体内分泌紊乱，可诱发多种疾病及并发症发生，加重患者身心痛苦，因此其临床开展极大受限。

随着近年来内镜及影像学技术发展，阴道超声、子宫声学造影及宫腔镜技术在EMP诊治中的应用，使EMP早期检出率提升了20.0%[10]，并能够及时准确掌握患者病情，同时宫腔镜技术引导手术治疗也有着独特优势。多项研究证实[11]：宫腔镜下电切除术治疗EMP可实现对息肉的精准定位，且无需开腹缩小手术范围，降低对机体创伤，同时具有视野清晰、术中出血量低、不易穿孔、术后康复迅速、并发症低及有效保留生育功能等优势，已被临床作为EMP治疗的首选术式。同时研究表明[12]：宫腔镜电切除术能彻底轻度息肉根部、宫底及宫角息肉，极大提高息肉整体切除率，降低术后息肉残留和复发率。宫腔镜下电切除术分为单极和双极两种类型，其中单极切除具有速度快优势，但需良好的引导定位，否则存在较高损伤周围组织风险，而双极切除虽速度缓慢，但可有效保证组织间足量电流传导，其治疗安全性更高。研究发现[13]：由于EMP患者子宫内息肉分布较多，且大多呈散在分布，宫腔镜电切除术仍无法做到息肉彻底切除，同时存在有出血和复发风险。近年来多项研究表明[14]：采用宫腔镜下电切除术联合刮宫术能够提高手术对息肉基底部和周围组织有效切除范围，息肉清除更为彻底，术后息肉复发和出血复发率更低，同时并未增加术中出血量和手术时间，治疗安全性可靠。本研究结果发现：两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间比较均无明显差异，但观察组术后1年的EMP复发率和异常子宫内出血复发率均明显低于对照组，表明联合治疗的息肉清除更为彻底，与目前报道基本一致[15]。IgA是机体初级免疫反应的主要抗体，具有促进巨噬细胞吞噬和杀伤作用，而IgG则主要负责中和或处理抗原，起着免疫防御作用，本研究结果发现：观察组患者的血清IgA和IgG水平均明显高于对照组，可能与两种术式联合治疗对息肉清除更为彻底，对免疫功能改善效果更好有关。

综上所述，宫腔镜下子宫内膜电切术联合刮宫术治疗EMP的手术效果显著，并能明显改善患者的免疫功能，降低疾病远期病情复发率，治疗安全性较高。

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