内镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤临床疗效研究*

张晓峰，零达尚，林其炎，张 著

南方医科大学附属小榄医院神经外科(中山528415)

垂体腺瘤为颅内神经内分泌常见肿瘤之一，发病率较高,临床常见，在颅内肿瘤患者中占到10%～15%[1]。主要表现为肿瘤压迫症状和内分泌症状，出现视力下降、视野缺损、激素相关症状等，对患者的生活质量造成极大危害[2-3]。目前临床治疗垂体腺瘤最有效的方法就是手术治疗，当前经蝶垂体瘤切除术是应用最多的手术入路。显微镜下经鼻中隔--蝶窦入路、神经内镜下经鼻腔-蝶窦入路都是目前较为常用的手术方式[4]。由于垂体位于鞍区、位置较深，传统的开放手术难以充分暴露，手术创伤较大、容易损伤相邻结构，因此并发症一直较多，且切除效果不够理想[5-6]；而内镜下单鼻腔直接经蝶垂体瘤手术有效地避免了以上不足，成为治疗垂体腺瘤的更为有效的方式，为探讨经鼻蝶入路垂体瘤切除手术，将我院60例研究对象进行临床研究，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集2014年1月至2017年3月入院的垂体腺瘤患者60例，随机分为对照组和试验组各30例。所有患者均满足《外科学》中关于垂体腺瘤之诊断标准，并经实验室检查与影像学确诊，排除心肺功能不全、血液系统疾病、转移性肿瘤患者。其中，试验组者男14例，女16例，年龄23～64岁，平均年龄(40.6±3.9)岁，体重47～62kg，平均体重(52.2±8.5)kg；对照组患者男15例，女15例，年龄23～60岁，平均年龄(40.7±5.5)岁，体重41～64kg，平均体重(49.1±3.8)kg。两组患者在性别、年龄、体重等一般情况的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组:剪除鼻毛，清洁鼻腔，气管插管全麻，常规消毒、铺巾，取仰卧位，鼻前庭用1∶20000肾上腺素液浸润，开放手术通道，在鼻前庭靠近鼻中隔侧做2.0cm的弧形切口，并在距离上唇交界处约1.0cm处切对鼻小柱进行离断，置入鼻窥器，开口区域直视蝶窦前壁，显微镜下进行肿瘤切除，术毕行鞍底重建。

2.2 试验组:术前准备和麻醉同对照组，术中用纱布填塞鼻腔以便扩大手术区域，在鼻中隔后部和蝶窦前部做粘膜瓣，翻向后鼻道，将前壁打开并扩大蝶窦，彻底暴露鞍底，磨除鞍底，打开硬脑膜，内镜可进入鞍内抵近观察，在确定无脑脊液漏的情况下，按照自上而下、从前往后的顺序对垂体瘤进行完整的切除，采用明胶海绵填充及纱布止血，人工硬膜鞍底重建，复位鼻黏膜。

治疗后两组患者均广谱抗生素治疗，营养支持治疗均相同，卧床休息采用平卧位。

3 检测方法[7-8]治疗效果评定标准参考中华神经外科疾病研究杂志评估标准：经治疗肿瘤病灶无减少或增加，临床症状加重或无改善为无效；肿瘤病灶减少为20%以上，症状有所好转为可；肿瘤病灶减少50%以上，症状明显改善为有效；肿瘤病灶基本消失，临床症状基本消失为治愈。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%判断肿瘤体积减小程度((术前体积-术后体积)/术前体积)、肿瘤残留例数(脑垂体体积大于正常值)；行内分泌学检查，判断术前异常的内分泌激素下降的比例。

结 果

1 两组患者临床总有效率比较 试验组较对照组患者临床总有效率比较，试验组显著升高，差异具有显著统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者临床总有效率比较[例(%)]

注：与试验组比较，△P<0.01

2 两组患者术中出血量、肿瘤体积减小程度、内分泌激素下降的比例比较、术后肿瘤残余情况 试验组术中较对照组出血量大大减少，肿瘤体积减小程度更高，内分泌激素下降的比例更大，差异具有统计学意义(P<0.01)；两组患者术后肿瘤残存例数比较差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术中出血量、肿瘤体积减小程度、内分泌激素下降比例比较

注：与试验组比较，△P<0.01

3 两组患者治疗后脑脊液漏、尿崩症、电解质紊乱、瘤腔内出血并发症发生情况 两组患者脑脊液漏、尿崩症发生情况比较差异不具有统计学意义(P>0.05)；试验组较对照组患者电解质紊乱、瘤腔内出血发生情况明显降低，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 两组患者治疗后脑脊液漏、尿崩症、电解质紊乱、瘤腔内出血并发症发生情况(例)

注：与试验组比较，△P<0.01

讨 论

垂体为人体中重要内分泌腺，通过神经内分泌的调节，可以在促激素释放激素的作用下生成促肾上腺激素、催乳素、生长激素等促激素，通过促激素的释放，对其下游众多靶器官起到调节作用[9-10]。当垂体细胞缺乏、垂体基因突变以及长期促激素释放激素的作用下，进而可能发生垂体腺瘤，而垂体腺瘤内分泌紊乱引发下丘脑功能障碍导致机体内分泌、水电解质、神经功能紊乱，而临床上药物治疗、手术切除及放疗为是治疗该肿瘤的常用方案[11-12]。药物治疗仅仅只能控制症状，一旦停药复发情况十分常见，而放疗治疗由于放射线无差异的杀伤肿瘤以及正常细胞易引发头痛、鼻腔出血、尿崩等并发症，极大的影响了患者预后，而最有效可行的方式只能是手术切除。手术对于肿瘤可最大限度切除病灶，对周围组织损伤较小，利于神经功能恢复，但传统手术创伤大、手术风险性高，不利于患者术后康复，微创手术以术野清晰、创伤小、术后并发症少、手术成功率高等优势被广泛应用于临床[13-14]。本研究中，试验组较对照组患者临床总有效率显著升高，差异具有统计学意义(P<0.01)。可见内镜下实施垂体瘤切除术，可将患者鼻腔作为手术通道，手术操作空间大，利于手术实施，内镜损伤鼻腔结构小，总体有效率高[15]。试验组较对照组患者术中出血量大大减少，肿瘤体积减小程度更高，内分泌激素下降的比例更大，差异具有统计学意义(P<0.01)。两组患者术后肿瘤残存例数比较差异不具有统计学意义(P>0.05)，说明神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术应用于垂体腺瘤患者优势明显，术野广阔清晰，观察面广，可对深部术野侧方进行准确观察，切除肿瘤组织范围更精确，也更完整，且可无死角观察切除后的瘤腔，这样就减少或避免肿瘤组织残留。其次由于充分利用鼻腔间隙，手术切口范围十分小，几乎不影响患者鼻中隔结构及鼻腔黏膜，出血量也大大减少，同时还减少了术后并发症发生[16]。两组患者脑脊液漏、尿崩症发生情况比较差异不具有统计学意义(P>0.05)；试验组较对照组患者电解质紊乱、瘤腔内出血发生情况明显降低。

综上所述，神经内镜下经鼻-蝶窦入路手术方式治疗相较于显微镜下鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路手术方式治疗而言更加有效的控制了术中出血量、对于瘤体体积切除更加准确完整、且激素水平恢复更为显著，并且在术后在避免一部分并发症的发生上起到了一定效果，对于垂体腺瘤的治疗具有积极意义，安全性较高。

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