运动性血尿研究综述

朱红军 毛文忠

摘 要：本文通过使用Pubmed数据库对运动性血尿相关文章和研究进行非系统文献回顾，选择优先选择最高级别证据的文章，并提取、分析和总结相关数据。结果显示，运动后临床上显着的血尿是常见的，在运动过程中发生的生理变化导致高达95%的病例肾小球通透性增加和镜下血尿，血尿的程度与锻炼的强度有关。但是，参加接触性运动会增加肉眼血尿的风险，红细胞溶血和横纹肌溶解也在运动后的尿色变色中起作用并且可以以30%存在，运动相关创伤后的血尿被认为是进一步泌尿外科调查的重要标志。在44%的泌尿系统损伤病例中，血尿可能不存在，肾创伤占泌尿系统创伤的80%，其中30%是由体育活动引起的。计算机断层扫描对血尿的发现几率是很常见，50%显示出现阳性的腹膜外结果，偶然能发现恶性肿瘤。

关键词：血尿 运动 外伤 肾 膀胱 肿瘤

中图分类号：G804 文献标识码：A 文章编号：2095-2813（2018）10（b）-0022-04

1 介绍

血尿是一种常见的泌尿系表现，可分为肉眼血尿和镜下血尿。体育相关的血尿是影响正常和运动人群的普遍现象。在1881年首先被报道，行军后的士兵中，常出现的是显微镜下微观的、短暂的血尿。然而，不同的运动会导致这两种类型的血尿，并可能因此提醒我们尿路中存在损伤。

运动后出现“假性”血尿或尿色变色也会引起焦虑并促使进一步的泌尿外科转诊和调查。随后对血尿的调查可以揭示预先存在的可能无症状但需要进一步治疗的病症。

这篇综述文章的主要目标是阐明文献报道的与体育锻炼有关的微观和肉眼血尿的流行情况及其背后的病理生理学。我们在调查运动引发的血尿后，回顾了血尿对体育运动中尿路损伤的关系以及基础疾病，泌尿系统疾病和偶发性疾病的发病率。

2 方法

使用Pubmed数据库对文章和研究进行了非系统文献回顾。优先选择文章，从最近发表的文章和研究中获得最高级别的证据。从这些数据中提取和分析最相关的数据，并进一步搜索Pubmed数据库上的确实和矛盾的文章。由于缺乏对运动引发的血尿的高质量，大量原始研究，所以少数发现可用，还通过交叉参考所包含的文章和研究，来收集补充信息。

3 结果

3.1 发病率，病因和病理生理学

体育相关血尿是常见的，运动后有95%～100%的病例报告[1，2]。严重血尿（即需要进一步调查）被定义为每个高倍镜视野下有5个以上的红细胞。绝大多数病例表现为显微镜下血尿，2%～3%可见肉眼血尿[3]。很多情况下的血尿都与锻炼的强度有关，但也可能由运动过程中尿道损伤引起。先前的研究已经提出了尿路损伤的多种潜在机制，包括直接尿道创伤、缺氧肾损伤和局部缺血、运动过程中溶血因子的释放、非甾体抗炎药的使用、脱水、由于组织冲击创伤引起的溶血、肌红蛋白尿的释放和红细胞的过氧化[4]。尽管经过多次重复的泌尿系统检查，许多病例的确切病因尚不清楚[5]。

可根据引起这种现象的运动，把运动相关性血尿大致分为接触性运动，如拳击、足球和橄榄球，这些运动往往对尿路造成直接伤害；非接触运动，如划船、跑步或游泳，导致非创伤性和生理变化以及随后的血尿。

3.2 接触性运动

虽然血尿在某些特定运动项目上的调查很差，但文献中提到的常见运动有拳击、橄榄球、自行车、滑雪、足球和曲棍球等。接触性运动会导致血尿，要么是由外部钝性创伤、穿透性创伤直接傷害泌尿道，要么是通过极端剪切力导致这些力量传递到泌尿道并造成伤害。Kleiman[3]调查了82名拳击手在3年的150场比赛前后出现血尿的情况，发现27%（1518份尿液标本中有415份）在打架后有明显的血尿，其中42份尿样变色（从“三文鱼粉”到“暗红色”不等）。这些拳击手随后的静脉肾盂造影显示25%有肾盂积水，所有肾脏异常显示在右肾。在重量级和较长时间的搏斗之后，血尿更常见。然而，当对一组进行剧烈运动但没有拳击接触的拳击手进行评估时，Kleiman发现大量血尿的发生率仅为4%。

Strickland等人[6]调查了30名橄榄球联盟精英队员的血尿情况，经过一个赛季的五场比赛后发现血尿总体发生率为24.4%。相比之下，非接触式训练后血尿发生率较低，为7.7%。所有血尿病例均在48h内消失并消失。

重复的运动也会因膀胱后部和膀胱底之间的反复冲击而引起血尿，导致血管畸形的发展和随后的出血[5]。然而，尽管文献中有关于这一现象的多次报道，但对其发生率或深入调查没有进一步的研究。

3.3 非接触性运动

非接触性运动，尤其是耐力运动，也可能由于运动过程中发生的生理变化导致肉眼和镜下血尿。运动诱导的儿茶酚胺导致血液分流到肌肉并远离肾脏。这导致低氧性肾单位损伤和肾小球通透性增加，并随后将红细胞释放到滤液中。循环儿茶酚胺引起的传出肾小球小动脉的相对血管收缩，导致肾小球滤过压增加，红细胞排泄增加。

Gilli等[1]报道了1984年度调查的95%长距离跑步者的尿路异常（蛋白尿伴有或不伴有镜下血尿），最近Mousavi等[2]报道说，所有未受过训练的妇女，没有任何先前的泌尿异常，跑步距离只有1英里后短暂显微镜下血尿。McInnis等[7]研究了运动强度对70名跑步和骑自行车男性运动性血尿的影响。高强度冲刺者血尿水平明显高于低强度跑步者和骑自行车者。这表明一种强度和重量的因素在引起可检测的血尿中起着一定的作用。

有大量文献记载的“三月”血尿或血红蛋白尿现象，在长时间的负重运动后，也会使尿液变色。一项涉及Candombe鼓手的研究，他们通常每次鼓动和行进2～4h，结果显示23%的人尿变色，显微镜下的血尿率为30%。尿样变色患者的血片检查显示红细胞碎裂，血清总胆红素升高，提示红细胞溶血在运动性血尿中起一定作用[8]。

运动后血尿来源于肾小球和非肾小球，已经在很少的研究中被调查。Fassett等人[9]研究了48名受试者运动前后的中段尿标本，发现33例尿红细胞显著增加，尿液显微镜检查显示所有病例均有肾小球异型红细胞。然而，Mydlík等人[10]在马拉松或16km跑后调查的49名受试者中发现了24%的非肾小球性尿红细胞。这种肾小球外血尿可归因于肾外微创伤。研究还发现，运动后16km组和马拉松运动员组肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）的催化活性显著增加。运动后肌球蛋白尿症与CK-MB的程度成正比，提示横纹肌溶解是引起肌球蛋白尿的原因。

3.4 运动后血尿是否值得调查

在非接触运动之后，我们看到运动引起的生理变化会导致肾脏中的红细胞释放，以及肾外血尿、红细胞溶血和横纹肌溶解引起的肌球蛋白尿。然而，在调查这些症状时发现潜在尿路异常的风险较少。目前没有关于运动后血尿的建议，尽管目前的做法通常是根据任何出现微量或肉眼血尿的病人，特别是任何有运动创伤的病人。

泌尿创伤占所有创伤的10%，其中13%与运动有关[11]。常用的欧洲泌尿外科协会（EAU）和美国泌尿系创伤外科协会指南建议对外伤后宏观血尿和伴有收缩压<90mmHg的显微镜下收缩压<90mmHg的所有病例进行横断面计算机断层扫描（CT）检查，并以IV增强为金标准[12，22]。对于那些高度怀疑肾损伤（如快速减速、合并肋骨骨折、侧方瘀伤）、穿透性损伤或与检查结果有关的人，也推荐CT成像。虽然可以作为多发伤或血液动力学稳定的微小血尿患者的初步调查，但通常不建议使用超声。

然而，并不是所有的泌尿创伤都会导致血尿。最近的一项回顾性研究调查了100名急诊科以腹部外伤为表现的病人，44%的患者在尿液分析中发现无可见血尿或无血尿，与横断面CT影像相关联[13]。此外，这些患者存在血尿并不能准确预测泌尿系统损伤。当血液呈阳性时，尿液标本分析仅显示泌尿系统异常的敏感性为72.2%。

肾损伤是最常见的泌尿器官损伤，占所有创伤的3.3%，占泌尿系统损伤的75%～80%[14]。在儿科人群中，16%～30%的肾脏创伤被认为是由于运动引起的[15]。然而，在调查时，并不是所有这些患者都存在血尿。Stein等人[16]观察到，在48名有闭合性肾损伤的儿童中，有4名（8.3%）没有血尿。所有有严重肾外伤的患者均有明显的血尿。

Ishida等人[17]最近研究了儿童肾损伤，发现了类似的研究结果，其中11.7%没有血尿征象。尽管严重肾损伤，仍有1例无血尿。

进一步研究的证据表明，任何在运动后出现的肉眼血尿，特別是接触运动，都要求进行全面的泌尿学检查，因为高级别肾损伤的风险很大[16-20]。没有发现血尿的肾损伤的风险从8%～27%不等。

输尿管损伤和尿路损伤的发生率明显低于肾损伤，其中输尿管损伤占所有泌尿外科损伤的1%～2%，膀胱损伤占1.6%[14]。然而，运动中的输尿管和膀胱损伤在文献中鲜有记载。同样，没有血尿，可见或不可见，是检测输尿管损伤的一个不可靠的标志，47%的患者没有尿异常[21]。血尿总是出现在膀胱损伤中，但在多达15%的病例中可能是不可见的。虽然有可见血尿和骨盆骨折的患者应该行进一步的膀胱成像，这是理所当然的，目前的EAU指南允许临床医师酌情调查那些在没有血尿时出现单纯的不可见血尿或骨盆骨折[22]。

运动后的尿道损伤也很少被报道，尽管占到泌尿生殖道创伤的4%。“骑跨型”损伤，通常是由骑自行车或摩托车外伤引起的会阴部损伤，无论是否存在骨盆骨折，导致尿道损伤的风险更高。然而，这些尿道损伤可能无法在最初的表现，并可能出现在多个月后，排尿下尿路症状，导致尿道狭窄的疾病。骑自行车后血尿是一种有充分文献记载的现象[23，24]，尽管没有得到充分的调查，但传闻证据表明马鞍型与血尿的发生率之间存在着某种关系[25]。此外，最近的一项大型多国横断面研究发现，骑自行车的人患尿道狭窄的几率高于游泳运动员和跑步者[26]，这表明在骑车过程中确实会出现尿道损伤的一些因素。

3.5 增加对运动人群血尿的调查是否会导致对偶然性异常/恶性肿瘤的检测增强

随着技术进步和患者意识的提高，在过去50年中，对血尿进一步调查的可及性和需求增加了。因此，许多研究引用了对无症状情况的偶然发现，尤其是肾细胞癌。这些肿瘤中有60%是偶然发现的，早期发现在早期治疗、疾病分期、预后、复发风险和死亡率方面都有更好的结果[27，28]。

然而，在运动人群中发现偶然发现的记录较少。有限的证据表明，体育锻炼与其他疾病之间的关系表明与膀胱恶性肿瘤[29，30]和尿路结石症[31]呈负相关。

Song JH等人[32]调查了在非运动人群中因血尿而被调查的1200多个CT泌尿系影像中临床有意义的偶然发现的发生率。临床显着性泌尿系统结果的总患病率为6.8%，恶性肿瘤发生率为0.4%。最常见的表现为肺结节、腹腔动脉瘤和卵巢囊性肿块。其他研究表明偶然发现率高达75%[33]。Broage等人[34]发现，778例CT尿路造影检查后偶然发现的非泌尿系疾病更常见，检出率为56%。尿路疾病发现率为22.6%，其中膀胱肿瘤51例（6.6%），输尿管8例（1%），肾恶性肿瘤17例（2.1%）。

这些偶然发现给医疗服务带来的额外费用在每名患者30～60英镑之间。虽然CT显像无疑会增加偶然发现的风险，但人们怀疑，这些研究中临床有意义的发现率较高是由于临床意义的主观水平不同所致。此外，随着额外调查费用的增加，检测率上升的经济影响也因各国的保健制度而异。

4 结语

血尿常见于运动中，由于运动时肾脏的生理变化，几乎所有参与者都报告有不可见的血尿。可见血尿更常见于接触性运动，尽管也可能由于运动期间的生理变化而存在，如肌球蛋白尿、红细胞溶血和膀胱动静脉畸形。在运动过程中泌尿道损伤不常见。已经确定了高风险运动（如极限运动、橄榄球），并且肾外伤最为常见，约占泌尿系统损伤的80%。肾和膀胱创伤总是存在不可见或可见的血尿，而输尿管和尿道损伤较少出现这些症状或稍后出现下尿路症状。因此，在没有血尿的情况下评估这些损伤时，必须谨慎行事并做出临床判断。尽管血尿一般偶然发现，CT调查是常见的，关于运动性血尿调查的附带调查结果很少受到调查。鉴于泌尿道和腹膜外检查结果在CT上普遍存在，特别是可见的血尿，不管运动是否用力，重要的是，所有持续时间超过48h的血尿必需要检查。

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