分级诊疗制度下南京市社区医疗机构儿科现状调查

于欣 王晓芳

[摘要] 目的 了解南京市社區医疗机构儿科现状，从社区医疗机构角度分析儿科分级诊疗的影响因素，为完善该市儿科分级诊疗体系的策略与建议提供参考。方法 采用多阶段随机抽样的方法，于2017年8—12月，选取南京市11个区的社区医疗机构的全科及儿科医生为调查对象，共发放调查问卷500份，回收456份，回收率91.2%。调查问卷采用EpiData 3.1软件录入，采用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析行数据分析，对于计数资料采用描述性统计分析，对于影响双向转诊的单因素分析采用χ2检验（检验水准α=0.05），对于影响双向转诊的多因素分析采用有序二分类Logistics回归分析。结果 ①该次调查人口学特征，其中年龄段以36～45岁比例最高，占42.5%;学历以本科比例最高，占70.4%;职称以中级比例最高，占51.3%;专业情况全科医学比例最高，占37.9%;工作年限以6～10年者比例最高，占37.5%。②双向转诊影响因素  在单因素分析的基础上进行二分类Logistics回归分析结果显示社区分类、职称、工作年限、儿科培训需求、信息共享、居民缺乏医疗常识、转诊标准和流程是双向转诊的影响因素。结论 大力加强社区医疗机构儿科服务体系和人才队伍建设，在强化社区医疗机构服务能力的同时完善相互衔接的转诊服务机制和健康医疗网络信息共享建设，引导基层首诊，便于双向转诊，最终形成分级诊疗的就医新秩序。

[关键词] 儿科现状;分级诊疗;社区;医疗机构;南京

[中图分类号] R246.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）12（c）-0009-04

[Abstract] Objective To understand the current situation of pediatrics in community medical institutions in Nanjing， and to analyze the influencing factors of pediatric grading diagnosis and treatment from the perspective of community medical institutions， and to provide reference for improving the strategies and recommendations of pediatric grading diagnosis and treatment system. Methods A multi-stage random sampling method was used. From August to December 2017， the general practitioners and pediatricians of community medical institutions in 11 districts of Nanjing were selected as survey subjects. A total of 500 questionnaires were distributed and 456 copies were collected. The recovery rate was 91.2%. The questionnaire was entered using EpiData 3.1 software， statistical analysis was performed using SPSS 18.0 statistical software， descriptive statistical analysis was used for counting data， and χ2 test was used for single factor analysis affecting two-way referral （test level α=0.05）， an ordered two-category logistic regression analysis was used for multivariate analysis of two-way referrals. Results 1.The demographic characteristics of this survey， the age group with the highest proportion of 36 to 45 years old， accounting for 42.5%; the highest degree of undergraduate education， accounting for 70.4%; the highest proportion of professional titles， accounting for 51.3%; professional situation proportion of medicine was the highest， accounting for 37.9%; the proportion of working years was 6 to 10 years， accounting for 37.5%. 2.Influencing factors of two-way referral Based on the single factor analysis， the results of two-category logistic regression analysis showed that community classification， job title， working years， pediatric training needs， information sharing， lack of medical common sense of residents， referral standards and procedures were two-way factors influencing referrals. Conclusion Vigorously strengthen the pediatric service system and talent team construction of community medical institutions， improve the service capacity of community medical institutions， improve the referral service mechanism and health care network information sharing construction， guide the first diagnosis at the grassroots level， facilitate two-way referral， and finally form a new order for medical treatment.

[Key words] Pediatric status; Grading diagnosis and treatment; Community; Medical institutions; Nanjing

“国务院十三五医改规划纲要”提出建立科学合理的分级诊疗制度作为国务院十三五医改规划的重要任务之一，提出要坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。“健康中国2030”规划纲要提出要突出解决好妇女儿童、老年人等重点人群的健康问题，要发挥基层作用，做好儿童医疗卫生服务工作。该研究于2017年8—12月通过抽样调查了解南京市基层医疗机构儿科建设现状及分级诊疗落实情况，从基层医院角度分析儿科分级诊疗的影响因素，为完善该市儿科分级诊疗体系的策略与建议提供参考。

1  对象与方法

1.1  调查对象

选取南京市11个区的社区医疗机构的全科及儿科医生为调查对象，调查对象纳入标准：取得全科医师证或者儿科医师资格证，并且注册类别为全科或儿科。

1.2  调查方法

采用多阶段随机抽样的方法，第一阶段从南京市11个行政区，将每个区的社区医疗机构编码，按照每个区社区医疗机构的数量同比例随机抽取，第二阶段在所抽取的社区医疗机构中随机抽取全科医生或者儿科医生，共发放调查问卷500份，回收样本456份，回收率91.2%，其中城区251人，郊区205人。调查内容为：社区医疗机构医生基本情况（性别、年龄、学历、职称、工作年限、专业）、转诊原因等。调查问卷根据查阅文献及工作实际情况自行设计并經过专家审核通过，对调查员统一培训，由调查员面对面调查，确保调查过程的质量控制。

1.3  统计方法

统计学方法采用EpiData 3.1软件录入，采用SPSS 18.0统计学软件进行统计学数据分析，对于计数资料采用描述性统计，对于影响双向转诊的单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用二分类Logistics回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  人口学特征

其中年龄以36～45岁比例最高，占42.5%;学历以本科比例最高，占70.4%;职称以中级比例最高，占51.3%;所学专业以全科医学专业比例最高，占37.9%;工作年限以6～10年者比例最高，占37.5%。见表1。

2.2  双向转诊及其影响因素分析

以是否转诊为因变量，以社区分类、性别、年龄、专业、职称、学历、是否有信息共享、儿科培训需求、人员是否满足临床需要、医疗技术条件、居民缺乏医疗常识、居民对社区的信任度、缺乏转诊标准和流程、转诊知晓度为自变量进行单因素分析，见表2，单因素结果包括社区分类、年龄、专业、职称、学历、工作年限、是否有信息共享、儿科培训需求、医疗技术条件、居民缺乏医疗常识、转诊标准和流程、转诊知晓度。

在单因素分析的基础上，进行二分类Logistic回归分析，变量赋值详见表3，其中分别对年龄、职称、学历、工作年限的第一项设亚变量，结果见表4，显示社区分类、职称、工作年限、儿科培训需求、信息共享、居民缺乏医疗常识、转诊标准和流程是双向转诊的影响因素。

3  讨论

南京市基层医院儿科基础力量薄弱，基层儿科医疗资源分布不均[1]，该调查结果显示社区分类是影响分级诊疗双向转诊的影响因素，城区转诊比例较郊区高，可能与儿科优势医疗资源集中于城区有关，地理优势更便于城区居民就医选择大医院，由于基层医院患者少[2]，常见病的诊治处理能力慢慢弱化，导致患者量更加减少造成恶性循环。以往研究显示[3]，儿童不去社区卫生服务中心就诊非常重要的原因是许多社区卫生服务机构接诊儿童的能力有限[4]。该调查对象的人口学特征结果显示学历以本科比例最高，职称以中级比例最高，儿科学专业占比例很低，说明高学历、高职称、儿科专业人才多集中于大型综合医院或专科医院，原因可能是基层医疗卫生机构待遇远远低于大医院，职称晋升受限，社区医疗机构难以吸引高层次人员[5]。政府应改善社区医疗机构儿科医生的执业环境和薪酬待遇，增强岗位吸引力，具体可以借鉴英国的经验[6]，大力增加儿科相关配套措施，要努力引导优质医疗卫生资源流向基层，强化基层医疗卫生体系建设[7]。该调查结果显示，社区医院医生职称不同，转诊比例有差异，以中级职称与初级职称对比差异有统计学意义，副高及以上职称与初级职称对比差异无统计学意义，可能与中级职称人口比例最高有关，同时因为具有中级职称的医生坐诊普通门诊机会更多，转诊几率更大有关。同时工作年限也是影响转诊的因素，本调查中工作年限在11～15年对比工作年限在5年以下者差异有统计学意义，原因是工作年限11～15年的医生大多属于中级职称，同时也是单位的骨干力量，门诊量多，转诊的几率更大。本调查结果显示儿科培训需求也是双向转诊影响因素，儿科培训需求是儿科诊疗能力的一种体现，目前全科医生的规范化培训是在二三级医疗机构完成的，缺乏具有全科理念的师资参与培训[8]。要大力开展全科医生规范化培训中儿科业务的培训，另一方面在医联体模式下开展儿科技能培训带教有利于培养合格全科医生，提升全科医生儿科诊疗技能和分级诊疗制度的建立[9]。本调查结果显示居民缺乏医疗常识是双向转诊影响因素。很多家长对患儿疾病的认识缺乏一定了解，缺乏常见疾病相关知识以及危重症状识别[10]，导致一次病程中多次就诊大医院，增加就诊压力和医疗资源浪费。本调查结果显示转诊标准和流程是双向转诊影响因素。在我国儿童“看病难”的问题比成年人更突出，很重要的原因是中国的儿童就医模式不合理，缺乏分级诊疗政策引导[11-12]，对基层首诊和双向转诊不了解，儿童就医更愿意选择直接去儿童医院或大医院儿科[13]，对基层社区医疗机构存在心理抵触[14]。政府要制定完善的分级诊疗标准和流程，制定长久有效的监管[15]，通过综合运用行政、法律、经济以及医保等政策调整，引导居民合理有序就医[16]。本调查结果显示信息共享是双向转诊影响因素，由于缺少医疗信息网络平台，大医院的检查项目不能共享，社区能做的化验结果得不到大医院认可，容易使患者与社区医生之间产生沟通障碍[17]。加强区域内卫生信息共享平台的建设，确立以居民健康档案为重点的各类医疗卫生信息之间的互联互通，并进行综合管理，加快医疗体系信息化建设，从而便于双向转诊机制在二者之间实行。

4  总结

结合目前南京市社区儿科现状，首先，要从政府角度大力加强基层儿科服务体系和人才队伍建设，促进医疗人才下沉基层和留得住，提升基层医疗机构的医疗技术水平，以满足老百姓的就医需求[18]。同时要健全和完善相互衔接的转诊标准和健康医疗网络信息共享建设，引导基层首诊。对社会来说，要树立良好的就医观念，加强儿童常见病的预防治疗和健康知识教育，充分认可社区医疗机构医生的价值，鼓励患儿家长理性就医。

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（收稿日期：2018-09-22）