变应性鼻炎免疫治疗的研究进展

卢福博　励超

摘 要：变应性鼻炎，也称过敏性鼻炎，是一種常见的由环境中变应原激发通过IgE介导的鼻黏膜炎性疾病，临床表现为鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞，可诱发哮喘。病程迁延，反复发作，是耳鼻喉科的难治性疾病。变应性鼻炎虽不直接威胁患者的生命，但鼻、眼症状以及并发症严重影响患者的生活质量和身心健康，已成为全球性的健康问题。临床治疗主要包括避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗等。

关键词：变应性；鼻炎免疫治疗；研究进展

1变应性鼻炎免疫治疗存在的问题

1.1不良反应的发生

SCIT可出现局部风团红斑、

瘙痒或SAR。尽管SAR的发生率很低，但是文献报道致死性反应确有发生。SAR发生率可能与疫苗的剂量、注射时机和方式、患者病情等有关。SLIT的局部反应发生率也不低，但SAR非常少见.

1.2变应原异质性

环境中变应原数量非常多，而能检出的有限。变应原的多样性和异质性决定了AIT治疗的复杂性。对于联合应用多种变应原治疗变应性鼻炎患者的安全性和有效性尚有争议。

1.3变应原疫苗的标准化

变应原疫苗国际标准化的认可还缺乏一致，自然变应原疫苗在不同公司、不同批次的纯度和重复性有差异，可影响疗效和安全性。

2变应性鼻炎免疫治疗的进展

2.1 SCIT与奥马珠单抗联合治疗

奥马珠单抗（Omalizumab）是抗IgE的单克隆抗体，可降低血清IgE水平以及肥大细胞、嗜碱性粒细胞和树突细胞FcεRI受体的表达，阻止炎症的发生。Casale等2006年报道采用SCIT联合奥马珠单抗治疗豚草过敏的成年变应性鼻炎患者，双盲、安慰剂对照的结果显示联合应用奥马珠单抗比单独SCIT更有效地改善变应性鼻炎症状，而且联合治疗显著减少SCIT引起的全身和局部过敏反应，还减少治疗SAR的肾上腺素和强的松剂量。2013年Kopp等也报道联合采用奥马珠单抗与SCIT治疗草过敏变应性鼻炎患者，比单独SCIT效果更好，而且联合治疗的时间越长，疗效越佳。此外SCIT与奥马珠单抗联合治疗成年难治性哮喘患者也取得了较好的疗效，并使SAR发生率降低。尽管联合治疗的临床疗效不错，但考虑到其高昂费用和治疗时长，在使用奥马珠单抗之前，应先考虑其他价格实惠的替代治疗方法。

2.2表皮免疫治疗

表皮是一个非血管环境，变应原不易进入血液发生全身过敏反应，而且表皮还含有大量抗原呈递细胞如朗格汉斯细胞，可以使免疫治疗效果增强和疗程缩短。而且不用注射，对儿童来说更易接受。因此表皮免疫治疗应该是一个很有前景的方法。事实上，50年前法国医生曾采用前臂针划痕进行EIT治疗，3周后大部分患者花粉过敏症显著改善。2009年，Senti针对花粉过敏的变应性鼻炎患者采用EIT进行Ⅰ/Ⅱ期临床试验。在治疗当季和随后1年中，采用EIT草变应原治疗与安慰剂组比较显著减少鼻炎症状的发生。接受变应原条贴的患者有局部湿疹样反应。3年后，Senti等完成了后续的双盲、安慰剂对照的临床Ⅱ期试验，观察132例草过敏变应性鼻炎患者EIT的最佳剂量。接受最高剂量浓度30μg草变应原的受试者在第1年鼻炎症状改善32%，第2年改善了24%。局部反应如瘙痒、红斑、红肿在草贴患者中较常见，SAR在8%患者中见到。这些临床试验结果显示，EIT能够有效缓解季节性变应性鼻炎症状，未见严重不良反应，但其疗效和安全性还需深入研究。

2.3淋巴结免疫治疗

ILIT是将变应原制剂直接注射到皮下浅表淋巴结的方法。相比于SCIT3～5年内的50次左右的注射次数，ILIT的优点是可以采用低剂量变应原并显著减少注射次数，可以使免疫原性最大化。在小鼠的研究中，与SCIT相比，ILIT可以增强变应原特异性的IgG以及T细胞反应，并且刺激Th1依赖的IgG2a的产生，后者可以增强变应原诱导的过敏反应的保护作用。2008年，Senti的一个研究显示3次低剂量的变应原提取物注射到腹股沟淋巴结在减轻鼻部症状和诱导耐受方面与3年的标准SCIT治疗效果相同。2012年，Hylander等对15个变应性鼻炎患者采用3次腹股沟淋巴结注射ALKAlutard，患者SAR症状减轻，鼻腔炎症明显缓解，外周T细胞活动增加。2013年Witten在43个变应性鼻炎患者完成了第1个随机、双盲、安慰剂对照的ILIT试验。尽管血清中IgG4水平增加，但治疗组和安慰剂组之间症状-用药评分没有差别，而且83%患者局部反应明显。因此，从理论上讲，ILIT可能是传统SCIT的一个有前景的代替疗法，因为淋巴结直接注射作用更快，变应原用量也比SCIT少。但ILIT需要超声指引下注射给药，操作复杂、难度大，而且疗效和安全性还有待更多试验证实。

3结论

大量随机、双盲、安慰剂对照的试验已证实，免疫治疗可以明显缓解患者变应性鼻炎症状，阻止变应性鼻炎向哮喘发展和新的过敏发生，而且在免疫治疗停止后仍具有长期疗效，这是单纯药物治疗难以做到的。因此，免疫治疗虽然有100多年的漫长发展历史，今天仍然是治疗变应性鼻炎的重要手段。

参考文献：

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[2]王全桂，刘志贤，张志超，刘世援.影响常年性变应性鼻炎免疫治疗效果的相关因素探讨[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2006（11）：481-483.