美国患者安全解决方案：患者安全的文化

文/袁仁杰

作者单位/北加州大学医学院

◎ 实施计划摘要

若想要在一个医疗机构中实现患者安全文化，就必须由院领导，包括院领导班子来负责患者安全文化的改革。院领导不能只是简单地赞同患者安全文化，他们必须要亲自负责患者安全文化的实施。

使院内外的诊疗结果更透明，将会有力推进贯穿整个连续医疗服务的改善。

正确理解并实施“公正”的文化是必不可少的。这能够将面对不良事件的羞耻和责备，转变为追求患者安全的信任与尊重。在“公正”的文化中，人们无需因失误而受罚，但总需对决定负责。

若患者因一件本可避免的医疗差错而受到损害，则应尽快表示道歉并给予所有服务与措施来减少有关伤害，寻求一种公平的解决方案并为患者、家属和医疗服务提供者提供持续的支持。可能的话，应提供一条能够让家属和医师共同参与的解决途径。

创建一种可靠的办法来获取和分析所发现的漏洞或未遂事件，这是识别与处理这些事件和管理系统的关键。

患者安全文化和患者诊疗结果都需要持续的评估：使检测项目得到管理。

为建立高度可靠的医疗机构，须创建并保持患者安全文化的五个方面如下：建立彼此信任，建立责任制，发现不安全隐患，加强系统管理，评估及持续改进患者安全文化。

建立一个坚固的基础架构，确保如下条件：充足的预算以保障足够数量和质量的患者安全专家团队；实施并持续监控一项经领导批准的、全面的患者安全计划；创建一个由质量改进、护理、风险管理、患者安全管理、患者权益和监督负责人组成的内部工作小组；建立一个鼓励“发现漏洞”机制，确认并嘉奖那些报告未遂事件或系统差错的员工；整合职工安全和患者安全的策略和资源。

秉持强烈的愿望，“所有差错和事故都是可预防的，错误率为零则是最重要的目标”，并以此作为患者安全的承诺与目标设定。

安全的文化应是个性化的，落实在行为的改变或保持。患者安全和职工安全活动的整合，是激励职工参与和提高可靠性的重要方法。

推行电子不良事件报告系统，以便于匿名报告、跟踪和趋势分析，并对总体安全数据作出响应。

◎ 安全文化的关键主题

在实现高可靠性、有效减少严重危害的组织中，对“安全文化”的强调，是促进其高品质工作的关键因素。尽管安全文化在工作改进中的重要性已经受到了广泛关注，但许多医疗机构在努力实现这一目标的道路上仍存困难。事实上，安全文化的缺失仍然是医疗机构所面临许多安全问题的一个突出的根本因素。

强大的安全文化能促进风险识别和降低，并能防止伤害的发生。而一个定义不明、执行不善的安全文化往往会导致错误被掩盖，以及无法从中吸取教训。根据医学研究所的说法，“想要成为一个更安全的卫生系统所面临的最大挑战，是把错误归咎于个人的文化，转变为将错误视为改善系统、预防伤害的机会，而不是个人失误的文化。”

能够全面支撑其高可靠性的安全文化具有三个中心特征：信任、报告和改进。当员工在同事和领导之中呈现出信任时，他们就会随时定期识别并将差错和不安全情况上报。这种信任是由领导的行为促成的。当机构消除了为抑制错误报告而产生的恐吓行为，及时处理员工关注的问题，并将这些改进传达给所涉员工时，信任就形成了。想要维持这种信任，机构必须让员工负责遵守既定的安全指南和程序并对其负责。对于一些非惩罚的错误，必须有一个明确、公平和透明的程序来识别它们，并将其与应惩罚的错误区分开来。当所有的这三个中心特征均得到良好的实施时，安全文化和高可靠性才会持续加强。

透明度的重要性怎么强调都不为过。国家患者安全基金会指出：“透明度——即信息流保持自由、不受阻碍并允许他人审查，其影响远比许多人预期的要更加积极，而其危害也远比许多人担心的要少得多。然而，透明度的实现仍然存在一些重大障碍，一些个人和机构担心实现透明度后自身会被不公平对待，或从更实际的角度出发，去建立对透明度的合适衡量以及报告和分享其他资料教训的平台”。

与医疗机构相关的透明度有四个方面：1.临床医师和患者之间的透明度（医师出现医疗差错后要告知患者）；2.临床医师之间的透明度（通过同行的审查和其他机制来实现在医疗卫生保健组织内的信息互通）；3.医疗机构之间的透明度（区域或国家之间的医疗机构进行信息互通）；4.临床医师和医疗机构对于社会公众的透明度（进行公共质量和安全数据通报实现信息互通）。

◎ 领导方案

医院的管理章程和高级行政领导必须努力意识到自己机构中的这一重大质量差距。高级领导人不能仅仅赞同患者的安全，他们必须亲自负责患者的安全。

医院董事会必须把精力集中在安全和质量问题上，而不只是专注于财务和战略。研究表明，当董事会不把安全放在第一位时，患者的预后就会受到影响。

医院管理章程、高级行政领导和临床/安全管理领导必须采取主动、全面的方法来缩小自身的质量差距，以实现安全文化。

医疗保健领导（临床/安全）必须积极主导和推进医疗过程改进，来强化他们所作出的承诺，付出他们的时间、精力和注意力，消除障碍并提供必要的资源。

为了证明自己的承诺和支持，医疗领导必须塑造出一个未来愿景、定下明确的目标、在工作人员进行措施改进时给予支持、测量改进效果，并交流目标进展。

在一个医疗机构中有多种类型的领导者，为了真正地实现医疗过程的改进，各级领导应履职尽责。董事会、高管、医师、药师、护士长、经理、单位领导和患者权益部门人员都发挥着重要作用，他们都需要参与到特定的活动中，来支持医务人员提供更安全的医疗服务。

安全文化和工作必须在薪酬计划中得到重视和体现，以便于领导能直接对结果负责。改革管理是维持所有改善进程的一个重要元素。一个跨专业小组（领导、医师、药师、护士等）巡查患者安全系统将有助于加强和改善患者安全照护。对于参与这一过程的人、负责实施和维持新的解决方案的人，认识他们的需要和想法对建立共识和责任制以求改革方面至关重要。没有接受改革修订建议的技术解决方案是不会成功的。为一项变革计划建立一个共识与责任策略能显著增加成功机率和改进的可持续性。

◎ 创新改革管理

“改革促进”，是联合委员会制定的改革管理模式，其中包括通过制定创新改革计划来改善安全文化时需要考虑的四个关键因素。

项目计划

评估需要改革的文化，定义该改革，建立改革策略，让适宜的人加入，并描绘一个关于未来的愿景，为改革奠定坚实的基础。这些都应该在项目开始之前完成。

激励他人

1.争取得到人们的支持并使他们积极参与到改进安全文化计划中来，得到患者的认可并建立结果责任制；2.确立一个领导小组和一线团队成员，让多学科组合参与到安全文化举措中来。这是成功的关键；3.了解阻力的来源并将它消除；4.制定一个行动计划或战略来克服任何困难。

发起举措

1.协调落实措施并确保机构有改革的实力，而不仅仅可以进行改变的能力；2.以明确的支持者和领导明确的愿景启动这一倡议。

支持变革

1.支持改革的目的是至关重要的。因此，机构中的所有领导者都必须成为安全文化改进的一名重要成员；2.如“临界差错”（或发现漏洞）等的一些表彰奖励计划，能促进和支持积极安全文化的发展；3.经常进行积极安全文化的主题交流也会加强其发展；4.将可测量的改进成果上报，这样机构中的所有成员都能看到他们的劳动成果得到了实现；5.开展与安全文化改进成果相关的庆祝活动；6.确认并表扬那些保障患者安全和/或在其工作领域推进安全文化发展的员工。

◎ 实施计划

以下五个安全文化的组成部分是实现高可靠性的必要条件：

信任

1.建立并维持一个使员工在报告问题和未遂事件时感到安全的环境，从而防止患者受到伤害。建立员工心理安全的第一步，是要认识到所有机构中都存在可能会阻碍自由交流的职位层级和权力等级。沟通工具的使用，如Team Stepps（加强绩效与患者安全的团队策略与工具），或A RCC（研究与实践合作促进模式，提出问题，提出要求，说出忧虑，寻求指挥链的帮助）有助于建立一个支持未遂事件上报的制度和责任制度的基础构架；2.对所有报告安全隐患的员工实施“不惩罚”政策；3.使用可进行匿名报告的信息化事件报告系统是非常重要的，因为它能使报告安全事故的人们不必担心被追究。这也支持了领导层的观点，他们应感兴趣的是安全问题，而非报告人；4.高级领导、医师、药师和护士长应起到模范带头作用，在所有员工之间建立起一个信任的环境；5.领导应努力倡导根除针对事故报告的追究行为，并证实计划的可行性；6.为工作场所以外的员工提供安全教育，建立起员工之间的信任以及他们对安全文化的参与性。持续在家中与员工和其家人分享安全课程，这有助于保持安全行为的个性化，以此为基础做出更安全的抉择。

责任

1.各级管理者必须高度重视积极的安全文化建设；2.整个机构中都应采用统一、公平和透明的纪律处分程序。所有员工都应理解并执行各自的职责来坚守安全文化；3.对同行评审和人力资源执行“公正文化”政策。这需要员工从追溯性完美标准的文化要求中走出来，而且当患者的预后未受影响时，还能允许一种“没有伤害就不算犯错”的态度。想要使用公正文化，必须做到将行为和决定区分开。换句话说，同事们不应该因为人为错误而受到惩罚，但无论预后如何，他们都应该对自己的决定负责。所有同事的决定都应该以同样的标准来衡量，而不是以级别来衡量。

识别不安全情况

1.工作人员应识别并报告不安全的情况和事件，以免伤害患者；2.鼓励员工将未遂事件上报；3.相信所有员工的贡献和员工对患者安全的关注都应该得到鼓励、重视和尊重；4.鼓励形成一种向报告或披露错误的员工和其他保健提供者提供反馈意见的文化；5.确保不安全条件在早期得到解决；6.由跨专业团队进行患者安全巡查，来识别潜在的不安全环境；7.采用独立的安全观察外部审查措施来避免风险和危害的正常化；8.与员工分享不安全状况的解决结果。

加强系统管理

1.实现一个公开可及的、操作友好的、安全高效的报告系统，该系统对报告安全风险、事件和未遂事件的员工是非惩罚性的；2.机构应汇总并审查损害事件调查和未遂事件调查中共同发现的常见诱发因素，以确定哪些系统最急需流程改进；3.随着安全文化的成熟，系统的弱点会被积极主动地识别和改进；4.在可能使用系统和人工操作的准则中，实施诸如自动化、安全检查表以及指南确保安全策略。

评估和持续改善安全文化

1.使用经验证过的、可靠的方法，定期检测“安全文化”的实施情况。在整个机构中透明地分享结果，并根据结果制定改进计划；2.定期向董事会报告安全文化指标；3.深入持续进行有关安全绩效目标和期望的沟通；4.围绕安全目标，制定全面的内部沟通计划；5.建立一个患者和员工事件及事故的可预防标准；6.将事实和情感相结合来使消息的传递个性化，从而构建员工之间的理解和承诺；7.分析所有安全文化的测量数据，并采取具体的、可测量的措施来弥补其存在的缺点；8.实施一种“免责”非惩罚性观点，但须对标准内的事件负责。责任制应体现在组织各个层面的工作说明中，所有员工都应评估其对改善质量和患者安全所作贡献；9.在报告和缓解任何不良事件或未遂事件时，要求做到诚实和合作，包括参与根本原因分析以及跟进已制定的绩效改善；10.要认识到员工和医疗服务提供者并不是故意犯错，而大多数错误都是由于复杂的系统和流程导致的；11.在分析错误根源时，应采取更多强有力的标准程序以找出系统错误的根本原因；12.在发生意外的医疗结局或伤害后，承诺对患者或家属坦承一切；13.通过促进实施员工援助计划，或能够解决不良事件中“第二受害者”效应的其他计划，来支持员工参与到不良事件处理中去；14.通过分析和流程改进活动，来减少患者照护系统和流程的变动。