心理干预对老年血液净化患者心理并发症的疗效观察

李淼，杜湘云，周宇晖

（云南省曲靖市第一人民医院肾内科，云南 曲靖 655000）

血液净化是治疗慢性肾功能衰竭尿毒症期的有效替代疗法。老年血液净化患者也逐年增多。维持性血液净化患者生活与正常人相比存在巨大的差异，他们不仅忍受着尿毒症这一长期慢性消耗性疾病的痛苦，同时还要依靠血液净化来维持生命。每周2～3次的血液净化、血液净化间期的身体不适、严格的饮食控制、昂贵的医疗费用、生活品质的下降、自主能力的下降、家庭的支持、高龄等问题，是老年维持性血液净化患者特有的痛苦[1]。慢性肾功能衰竭尿毒症期的患者开始进行血液净化治疗后，其生活质量均存在不同程度的降低。其中心理因素是导致患者生存期缩短的独立危险因素。沮丧、焦虑甚至自杀倾向，这些心理问题会导致患者治疗依从性差，机体免疫力低下，使患者慢性肾脏病一体化治疗的疗效降低，患者死亡率增加。有鉴于此，我们选取在本科行血液净化治疗超过3个月的50例老年患者，进行问卷调查。并依据调查结果，进行有针对性的治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本科2015年1月～2017年1月的50例老年维持性血液净化患者。其中原发病为高血压肾病15例，糖尿病肾病5例，慢性肾小球肾炎24例，痛风肾病5例，遗传性肾病1例。男26例，女24例；城镇职工20例，城镇居民12例，农民18例，平均年龄（69±5）岁。

1.2 入组条件：选取入组的血液净化治疗患者，均在本科行规律的血液净化治疗3个月以上。其体温、脉搏、呼吸、血压的生命体征平稳，无严重的心脑血管并发症，无严重的浆膜腔积液，能自主进食及行走，神智清楚，能正确回答医护人员的提问，能自主填写我们本次提供的调查问卷。

1.3 调查方法 对入组维持性血液净化患者发放SCL-90国际通用量表，统计分析结果，以了解患者心理状况的变化[2]。每份调查问卷的填写前，都由医护人员向被调查者详细介绍了调查的目的和具体填写方法，难理解的词句由医务人员指导填写，保证了调查问卷的准确填写。第一次完成有效调查问卷50份，分析结果后，对患者进行相应的心理干预。8 w后，再行第二次调查问卷50份，结果均有效。

1.4 评分标准 使用金华等中国正常成人SCL-90评定结果的初步分析为全国常模以进行比较分析。

1.5 统计学方法 本研究数据均用SPSS 19.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；多个样本均数间比较采用方差分析（ANOVA）。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.6 老年维持性血液净化患者的心理问题

1.6.1 不合作的言行 性格暴躁、表情淡漠在老年血液净化患者中较常见，可以表现为对血液净化效果不满意，对医生护理人员不信任，乱发脾气，对其他血液净化患者言语伤害等，其与抑郁症及原发的身体疾患有关[3]。

1.6.2 抑郁悲伤的心理 维持性血液净化患者经过3个月以上的治疗，已经明确认知到自己的疾病是不能够治愈的，其认识到血液净化只能部分替代其肾功能，而不是治愈其肾病。患者需要终身的肾脏替代治疗。这就需要患者支付高昂的医疗费用，给患者家庭带来沉重的经济负担。而大部分尿毒症患者已经不能继续工作和生产劳动，丧失了经济来源。经济的负担会导致患者出现抑郁悲伤的心理[4]。抑郁被认为是尿毒症血液净化患者的一项独立致死因素。患者表现为言语减少、不与陌生人交谈、对周围事物漠不关心、担心家庭经济负担过重、终日郁郁寡欢[5]。

1.6.3 焦虑恐惧的心理 维持性血液净化患者已经到达肾脏疾病的最严重阶段，如此严重的疾病必然给患者带来焦虑和恐惧，而这些情绪变化又进一步加重维持性血液净化患者的病情，影响其发展和转归[6]。患者意识到自己的肾脏功能已经小于正常的15%，会焦虑自己的肾功能无法恢复正常，会恐惧病情恶化导致的死亡。而且，同一个血液净化中心某一个患者的病情恶化或死亡，会加重其他患者的焦虑恐惧的心理[7]。

1.6.4 逆反心理 此类患者有两种表现。第一种是盲目自信，拒绝承认自己得了尿毒症，或认为通过几个月的肾脏替代治疗后，自己还有康复的可能[8]。第二种是过度悲观，患者认为自己肾功能已经无法恢复，生存期有限，丧失了对治疗的信心。这两种不正确心理，都会引起患者不按时服药、不规律行血液净化治疗，导致血压无法控制、血液净化治疗不充分、反复心衰发作，影响治疗效果[9]。

2 结果

在心理干预前,患者SCL-90评分与全国常模进行比较,差异具有统计学意义（P＜0.01）；干预后，患者的SCL-90评分与全国常模进行比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 50例老年血液净化患者心理干预前、后SCL-90评分与全国常模的比较结果（x±s）Table 1 The comparison between the SCL-90 score and the national norm in 50 old patients with blood purification before and after psychological intervention(x±s)

3 讨论

在本次调查中我们发现，在本科行3个月以上维持性血液净化治疗的老年患者，都伴随有不同程度的心理问题。在对尿毒症患者的一体化治疗中，要注意对患者心理问题的及时发现和相应干预。如果任由患者心理问题的存在、甚至恶化，会导致患者血液净化治疗充分性下降、难以再次融入社会、生存时间缩短[10]。心理干预也是老年维持性血液净化患者治疗的重要组成部分。

3.1 加强医患沟通，保证治疗质量 通过医护人员与患者的细致沟通，使患者正确认识自己的疾病，清楚治疗方案，配合医嘱治疗。患者开始行血液净化治疗前，往往不能正确认识的自己的病情，甚至有些患者会否认自己的病情，拒绝行血液净化治疗。一部分患者第一次到医院就诊时，就已经诊断为慢性肾衰尿毒症。这部分患者往往缺乏相关医学知识，尚不清楚自己所患疾病的严重性和治疗的长期性，无法配合医生的治疗方案。这时就需要医生向患者详细讲解病情，让患者对自己的疾病有正确的认识，使患者知道肾脏替代治疗是唯一的有效治疗手段，使患者能够接受肾脏替代治疗，这样才能开始进入血液净化治疗。并且医生要让患者清楚，肾脏替代治疗是终生的。当患者意识到终生治疗给自己带来精神和经济的双重压力，必然会引起患者的心理波动[11]。这时医护人员更要加强与患者的沟通，使患者清楚，随着医学的进步，使用现有的肾脏替代治疗方法，已经可以使尿毒症患者长期生存，还可以带领患者参观正在行血液净化治疗的其他患者，让患者了解到，血液净化治疗并不可怕。使患者以平和的心态进入血液净化治疗，缓解患者的心理问题。

3.2 及时发现心理问题，制定针对性的治疗方案 血液净化治疗贯穿着患者的整个生存期，医护人员需要随时发现患者的心理问题，随时干预。每周2～3次的血液净化治疗会打乱患者正常的作息时间，使患者不能正常的生活和工作，必然给患者带来抑郁焦虑的情绪。医护人员需要把每次血液净化治疗的过程也作为心理治疗的过程，发现并解决患者的心理问题：①保证血液净化中心的环境整洁，及时更换床单，组织好患者有序上机下机，维护好血液净化中心的秩序，给患者提供整洁有序的血液净化环境。使患者感受到医护人员提供的治疗是科学专业的，使患者更愿意规律接受治疗。②医护人员要具有良好的道德风尚和行为举止[12]。医生的每次问诊要和蔼可亲、细致全面。使患者体会到医生亲切、专业的工作态度，增加患者对医生的信任，形成良好的医患关系，保证患者对医嘱的执行。护士需要提高动静脉内瘘穿刺成功率，以减轻患者的痛苦。护士可以采用给患者看电视及听音乐以分散对穿刺疼痛的关注，或者在穿刺前建议患者主动进行心算或想象美好事物的意念法。护士在穿刺前与患者交谈，询问患者最近的病情，给患者体贴的感觉，从而减轻患者焦虑、紧张情绪的发生，提高穿刺成功率[13]。我们在医疗护理方面注重以患者为中心，开展人性化服务，想尿毒症患者之所想，急尿毒症患者之所急，从全方面方便患者，并主动满足其潜在的合理要求。从患者的生活细节中判断他们的心理状态如何，及时发现心理异常，寻找原因，帮助其解决。一旦发现心理问题，医护人员就使用亲切的语言及时与患者进行个体化的沟通，尽快消除患者的不良心理状态，保证规律血液净化治疗的完成。③结合患者的实验室检查资料，个体化的为患者讲解病情，使患者清楚自己的身体状况和疾病演化，因人而异的调整治疗方案。给患者讲解血液净化的目的、原理、过程及相关的医学知识，消除患者对疾病的错误认识和疑惑，让患者清楚治疗方案，清除心理障碍。患者对疾病有了清楚正确的认识后，才能避免焦虑恐惧的情绪，才能树立长期治疗的信心，提高治疗效果。④有些患者表现为忧郁自闭，拒绝与医护人员沟通。自认为每周完成2～3次的血液净化就可以了，拒绝定期的实验室检查，不向医生告知自己身体状况的变化。我们医护人员需要更加关注这类患者，仔细寻找忧郁自闭的原因，尽力改变患者不合作的程度，使患者逐渐的接受合理的治疗方案，最终使尿毒症患者都能够积极配合血液净化治疗从而提高血液净化质量和生活质量，改善预后[14]。

3.3 重视家庭对患者心理的影响 来自家庭成员的呵护，可以极大的减轻患者的心理问题。大部分老年血液净化治疗患者已经丧失工作能力，一部分甚至丧失基本生活能力，他们需要家庭成员的经济支持和生活护理。因此，医护人员不仅需要与患者沟通，还要与患者家属沟通。医护人员要使患者家属也认识病情，明白如何护理尿毒症患者，如何配合治疗。在每次接诊患者时，不仅要关注患者的症状体征和心理变化，也要关注患者家属的心理波动，及时发现，及时干预，提高患者的治疗效果。家庭成员能够帮助尿毒症患者认识到血压平稳、按时吃药、饮食饮水控制及充分血液净化的重要性，让存在对自己病情认识过重或过轻的尿毒症患者正确面对现实，实事求是的认知自己的病情，以利于更好的进行血液净化治疗，使患者提高治疗效果和生活质量。

3.4 促进患者以健康的心态回归社会 帮助老年尿毒症患者树立对未来生活的信心，实现生活自理，甚至能够承担社会工作。因为患者需要终生进行维持性血液净化治疗，刚进入血液净化的患者往往出现情绪低落[15]。但随着治疗时间的延长，患者逐渐承认现实。在病情平稳后，部分身体条件较好的患者会寻求承担部分家务，甚至回归社会，再次参加工作。对这部分患者，医护人员要予以鼓励，并在透析时间安排上予以配合，以方便患者的工作时间。医护人员鼓励尿毒症患者认识到自己的存在对其家庭和社会的价值，对于身体状况较好的患者，鼓励其承担一定的家务劳动或从事一些力所能及的工作，使尿毒症患者改变对自己的悲观认识，实现自我价值。部分患者能通过工作所获得的报酬支付治疗费用，减轻家庭经济负担，以有利于疾病的长期治疗[16]。引导老年尿毒症患者承担力所能及的家庭和社会责任，勇敢地克服生活、工作上暂时和永久的困难。我们发现，这些能够承担家庭社会责任的患者，其心理问题也得到了很大程度的改善。

当今医学模式已经由过去的“生物医学模式”转向“生物-心理-社会医学模式”，患者疾病的构成有身体成分，也有心理成分。经过我们调查问卷的分析，大部分老年尿毒症患者表现出自我价值感丧失，自我评价降低，难以再次融入家庭和社会生活，不能正确的面对生活现实及承担社会责任，难以再次实现自身价值。因此对疾病的治疗既要有生物因素的治疗如药物，也需要有心理因素的干预。从“以患者为中心”转变到“以人为中心”，注重老年患者心理健康的关注，注重对人性的关怀，呼唤经典人文精神的回归。严重的心理障碍可直接影响患者的免疫应激能力、身体营养状况及日常生活质量，严重抑郁症的尿毒症患者可以出现放弃治疗，甚至发生自杀的行为。医护人员不仅要对疾病本身进行合理的治疗，同时也要关注老年尿毒症患者的心理健康，积极采取有效的治疗方法进行心理干预。进行心理干预，可帮助维持性血液净化的老年尿毒症患者以乐观情绪代替焦虑抑郁的情绪，提高患者的治疗依从性和治疗效果。引导老年尿毒症患者重新树立对生活的信心，提高心理承受力及生活适应力，延长生命，提高生活质量。

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