急性心肌梗死死亡预测因子的研究进展

陈芯蕊 综述 田野 审校

(哈尔滨医科大学第一附属医院心内科，黑龙江 哈尔滨 150000)

冠心病是导致死亡的主要原因。在2017年，美国新发急性心肌梗死(AMI)约69.5万例，32.5万人将会出现复发性事件[1]。虽然中国AMI发病率低于欧美国家，但中国心血管病患病率呈持续上升趋势，心肌梗死患者约250万[2]。在过去30年中，早期再灌注治疗和药物治疗显著降低AMI死亡率[3-4]，但院内死亡率达4%以上[5]，而ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者院内死亡率达30%[6]。中国AMI死亡率呈总体上升趋势。从2005年开始，农村地区AMI死亡率呈快速上升趋势[2]。了解AMI后死亡的相关因素可以为临床医生、患者及家属提供有价值的治疗策略和预后信息，下面对AMI后死亡的主要危险因素逐一进行阐述。

1 个体因素

1.1 年龄

由于老年患者通常并存疾病较多或症状不典型延误治疗导致死亡风险增加，全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)研究显示年龄每增加10岁，6个月的死亡风险比是1.8(95%CI1.64 ～1.91)[7]。老年患者冠状动脉病变普遍更严重、复杂且较少接受血运重建和其他循证治疗也是导致死亡率增加的重要原因。

1.2 性别

与男性相比，女性AMI患者并存疾病更多，症状出现较晚且不典型。接受血运重建治疗的女性(年龄<55岁)也明显少于同龄男性(P<0.01)[8]。近期有研究表明AMI后长期死亡率主要与年龄、并存疾病和治疗方法相关，而性别差异的影响逐渐减少[9]。Chandrasekhar等[10]比较了性别差异对急性冠脉综合征(ACS)患者不良预后的影响。研究中包括4 851例年龄≤55岁且行经皮冠脉介入术(PCI)治疗ACS患者。结果显示：女性患者1年内主要心血管事件(死亡、心肌梗死、卒中或非计划性血运重建的复合事件)(21.1% vs 16.2%，P<0.001)和出血(3.6% vs 2.2%，P=0.01)显著高于男性，但在调整危险因素后此结果无意义[HR1.13，95%CI0.94～1.36(主要心血管事件)和HR1.31，95%CI0.85～2.04(出血)]。中国有研究者对1 189例STEMI患者院内死亡率与性别之间的关系进行调查，发现女性STEMI患者院内病死率较男性高,年龄越大其差异越小[11]。

1.3 种族/民族

与非西班牙裔白人患者相比，黑人和西班牙裔ACS患者通常年龄更小、并存疾病更多、治疗延误时间更长以及预后更差[12]。ACTION-GWTG注册研究显示AMI后院内死亡率在不同种族之间没有明显差异。在治疗方面，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的黑人患者手术治疗较少，治疗延误时间更长[13]。虽然在心肌梗死的治疗和长期预后中种族差异备受关注，但仍不清楚是否这些差异会逐渐缩小。

2 并存疾病

2.1 心肌梗死史

Stone等[14]对 HORIZONS-AMI研究中3 202例STEMI冠状动脉支架术后患者进行分析，3年随访结果显示AMI复发率为6.9%。此研究发现再梗死对预测心源性死亡具有重要价值(HR7.65,95%CI4.47～13.09,P<0.000 1)。有研究对初发与再发STEMI患者的治疗和预后进行了比较，发现再梗死患者多为高龄、并存疾病多或未接受循证治疗(阿司匹林、P2Y12抑制剂、他汀类药物或PCI)，与初发心肌梗死患者相比，这些患者更容易发生心源性休克(7% vs 5%,P<0.001)且死亡率更高(10% vs 5%，P<0.001)[15]。

2.2 糖尿病

一项包括11个独立心肌梗死溶栓临床研究的亚组荟萃分析结果表明：与非糖尿病患者相比，伴有糖尿病的不稳定型心绞痛/NSTEMI(2.1% vs 1.1%,P<0.001,OR1.78,95%CI1.24～2.56)和STEMI(8.5% vs 5.4%,P< 0.001,OR1.40,95%CI1.24～1.57)的患者30 d内死亡率增加[16]。这种高风险可能由于多种因素引起，包括：血管多支弥漫性病变、左心室重构和血管内皮功能障碍导致血栓形成。即使心肌梗死患者在血运重建治疗后获益更多，部分伴有糖尿病的心肌梗死患者仍保守治疗，这也是导致死亡率增加的重要原因之一[17]。

2.3 肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭的发病率呈逐年上升趋势。Vashistha等[18]对肾小球滤过率(eGFR)与心肌梗死关系的观察性研究进行系统回顾和荟萃分析，结果显示：当eGFR <60 mL/(min.1.73 m2)心肌梗死相对风险1.52(95%CI1.39～1.67，P<0.000 01)，而eGFR 60～90 mL/(min·1.73 m2)相对风险为1.21(95%CI1.09～1.34，P=0.000 2)。亚组分析显示eGFR从30～60 mL/(min·1.73 m2)降至<30 mL/(min·1.73 m2)，心肌梗死风险进一步增加。

3 临床表现

3.1 心力衰竭

AMI是心力衰竭(HF)的常见病因。Sulo等[19]研究了AMI患者发生HF与死亡率之间的关系，研究显示与未发生HF患者相比，发生HF患者院内死亡率增加了1.79倍(OR1.79,95%CI1.68～1.91)，30 d死亡率增加1.77倍(OR1.77,95%CI1.66～1.88)。发生HF患者1年内全因死亡率和心血管疾病死亡率分别增高5.98倍(HR5.98,95%CI5.39～6.64)和7.93倍[亚风险比(sHR) 7.93,95%CI6.84～9.19]。

3.2 心律失常

心律失常是心肌梗死后常见的临床表现。有研究者对纳入EARLY ACS研究中9 221例非ST段抬高型急性冠状脉综合征(NSTE-ACS)患者进行分析显示心肌梗死后48 d内发生室性心动过速和/或心室颤动的患者30 d死亡率增加，这种高死亡风险将持续1年[20]。

3.3 心脏骤停

ACTION-GWTG注册研究发现至少8%STEMI患者发生心脏骤停，尽管PCI被广泛应用，仍有>25%患者在住院期间死亡。这种死亡风险的增加主要归因于心源性休克、肾功能衰竭、呼吸衰竭以及卒中和出血等并发症[6]。

3.4 心源性休克

心源性休克是AMI后的严重并发症，Rashmee等对ACTION-GWTG注册研究数据分析发现在112 668例AMI幸存者中，5%在住院期间曾发生心源性休克。心源性休克患者死亡率在60 d(9.6% vs 5.5%)和1年(22.4% vs 16.7%)时显著升高。在调整基线特征后，全因死亡或再住院风险在60 d内明显增加，此后死亡率或再住院率与无心源性休克患者类似[21]。

4 早期诊断检查

4.1 心电图

患者心肌梗死后出现以下心电图成分的改变提示预后较差：ST段变化、异常Q波、心率和QRS宽度。一个总结了FRISC Ⅱ、ICTUS和RITA-3研究的数据显示：在NSTE-ACS中，ST段压低(HR1.61,95%CI1.41～1.83,P<0.001)和左束支传导阻滞(HR2.06，95%CI1.46～2.92,P<0.001)与心血管死亡风险独立相关[22]。Hansen等[23]对2 105例疑似STEMI患者的心电图进行评估发现QRS宽度>111 ms、左束支传导阻滞及右束支传导阻滞与30 d内全因死亡率相关。

4.2 生化标志物

4.2.1 B型脑钠肽

B型脑钠肽(BNP)是当心室压力/容积和心脏负荷增加时心室肌释放的神经激素，已经成为影响急性STEMI患者预后重要指标。一项前瞻性观察研究(包括424例急性STEMI患者)发现与低BNP组相比，高BNP组(>88.7 pg/mL)院内心血管病死亡率(9.1% vs 0.6%，P<0.001)及6个月内全因死亡率和心血管病死亡率显著增加(19.1% vs 1.9%，P<0.001和18.2% vs 1.3%，P<0.001)[24]。

4.2.2 高敏肌钙蛋白

近年来，高敏肌钙蛋白T检测的发展提高了ACS诊断准确性。有研究结果显示在NSTE-ACS患者中，传统肌钙蛋白T阴性但高敏肌钙蛋白阳性的患者发生心血管死亡和缺血事件的风险较高敏肌钙蛋白阴性的患者增加4.5倍(95%CI1.9～11.0，P=0.000 8)[25]。

4.2.3 血钾水平

血钾过高或过低都会对心肌梗死的预后产生不良影响。一项回顾性研究分析了血钾波动对AMI患者死亡率的影响，结果显示K+<3.8 mmol/L联合K+>4.7 mmol/L(OR18.1，P<0.001)或当K+>4.4 mmol/L时，K+波动幅度>0.1 mmol/L(OR1.74/OR 2.6，P<0.001)以及入院两天后K+最低水平(OR2.07)与AMI后死亡率增加相关，这些结果表明，住院期间不仅密切监测K+水平，而且需要监测AMI急性期K+(包括临床正常范围内)的波动范围及时间[26]。

4.2.4 红细胞分布宽度

红细胞分布宽度(RDW)作为血常规中的一项参数，反应红细胞异质性。Khaki等[27]评估了RDW值与AMI死亡率的关系，研究发现AMI患者6个月死亡率在高RDW组(≥14.6%)和低RDW组(<14.6%)分别为24.3%和7.9%(P<0.001)。Arbel等[28]研究了STEMI患者血运重建后长期死亡率与RDW值的关系，结果显示RDW>14%与STEMI患者长期全因死亡率增加独立相关。

4.2.5 血钠水平

低钠血症作为AMI严重程度和预后的一个标志，在住院期间对低钠血症产生的影响进行评估是非常重要的。Choi等[29]在不同时间低钠血症对AMI患者预后的研究中发现与正常血清钠患者相比，低钠血症(<135 mmol/L)患者长期死亡率显著增高(P<0.001)，而出院时的血钠水平与长期死亡率独立相关。

5 危险评分模型

5.1 ACTION-GWTG评分

此评分源于ACTION-GWTG注册研究，ACTION-GWTG注册研究是医院自愿参加并纳入全部在医院登记并诊断为STEMI和NSTEMI的患者，通过对这些患者发病、诊疗和预后等信息的分析来评价医疗质量和遵循指南的情况。ACTION-GWTG评分最初包括8个最具统计学意义的危险因素：年龄、基线血清肌酐值、收缩压 、肌钙蛋白水平、入院时HF、心源性休克、心电图缺血性改变、心率及外周动脉疾病史。该评分具有较高的预测价值，C-统计量为0.84～0.85。结果显示当危险评分≤40和>50时，死亡率分别为<4%和34%[30]。

5.2 中国AMI注册登记研究评分

中国AMI注册登记研究(CAMI)是一项针对中国AMI患者的前瞻性、多中心观察性研究。该研究收集全国各省市108家医疗机构入选的AMI患者的临床资料、治疗、转归、费用及两年随访信息，建立疗效评估体系，旨在优化中国AMI诊治策略，降低AMI发病率和死亡率，改善其预后。与其他国外评分相比，CAMI评分具有简单实用、不需要化验指标等优点，而且其专门针对中国STEMI和NSTEMI患者[32]。

5.2.1 CAMI-STEMI评分

CAMI-STEMI共包括7个变量：女性、心率、年龄、收缩压，Killip分级、心脏骤停和前壁梗死(表1)。该评分在推导队列和验证队列中的C-统计量分别为0.789和0.771。在2013年1月—2016年1月的28 705例STEMI患者中CAMI评分>10分的患者院内死亡率为51.58%。

5.2.2 CAMI-NSTEMI评分

CAMI-NSTEMI评分包括12个预测变量：年龄、体重指数、收缩压、Killip分级、心脏骤停、ST段压低、新发左束支传导阻滞、血清肌酐水平、白细胞水平、吸烟、心肌梗死病史、PCI史(表2)。评分范围0～35分。在2013年1月-2014年9月的5 816例NSTEMI患者中，低危组(0～10分)、中危组(11～13分)和高危组(14～35分)院内死亡率分别1.20%、2.67%和14%(P<0.001)。

表1 CAMI-SETMI评分

注：1 mm Hg=0.133 3 kPa

表2 CAMI-NSTEMI评分

6 总结与展望

ACTION-GWTG注册研究具有一定代表性且人口规模庞大，在目前临床实践中对死亡风险的预测很有效。CAMI评分是基于中国最大规模心肌梗死注册研究数据库建立的，且其具有较高的预测价值，能够精准地判断中国AMI患者的死亡风险。早期对心肌梗死患者进行危险评分有助于指导临床治疗，尤其是在治疗出现矛盾时。国际上先后提出了多种危险评分模型，如GRACE评分、心肌梗死溶栓评分、PAMI评分、Zwolle评分等。然而各种评分模型仍存在着一些不足，比如危险因素涉及不全、预测价值较低等。未来需要更准确、容易操作的评分模型来预测心肌梗死后死亡的潜在风险，为临床治疗和患者预后提供更多信息。

[ 参 考 文 献 ]

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