血压身高比在吉林省延吉市青少年高血压筛查中的应用

金润浩，徐忠福，李 庆，全贞玉，韩春姬

(1.延边大学医学院免疫学与病原生物学教研室,吉林 延吉 133002；2.吉林省延吉市教育局学生营养办公室，吉林 延吉 133001；3.延边大学护理学院社区护理教研室,吉林 延吉 133002；4. 延边大学医学院预防医学教研室,吉林 延吉 133002)

儿童和青少年高血压定义为血压高于第95百分位数的收缩压(systolic blood pressure,SBP)和(或)舒张压(diastolic blood pressure,DBP)。第90和95位之间的血压指定为“高正常”或“高血压前期”。高血压是儿科肥胖症中最常见的并发症，其随着时间的推移而与肥胖症并发[1-2]，而且这种并发症被认为是成人高血压的危险因素[3-4]。儿童和青少年高血压患病率通常低于1%，但在体质量指数(body mass index,BMI)高于第95百分位的儿童中高血压患病率明显升高[5]。不同于成年人，儿童和青少年的健康血压水平因性别、年龄和身高而有差异[6]。目前，儿童高血压是以性别、年龄和身高百分位数匹配的表格作为判定标准，判定过程相当复杂，可能会妨碍儿科医生对高血压进行广泛筛查，从而导致儿童高血压患病率和发病率的错误判断。2010年Lu等[7]首次探讨采用血压身高比(blood pressure-to-height ratio，BPHR)确定中国青少年高血压的可行性和准确性，并提出收缩压/身高比(systolic blood pressure-to-height ratio,SBPHR)和舒张压/身高比(diastolic blood pressure-to-height ratio, DBPHR)的最佳截断值。尽管BPHR作为血压升高的筛查指标已经在不同国家、不同民族和不同年龄组研究对象中得到确认，但SBPHR和DBPHR的最佳截断值存在很大差异，需要在特定国家或地区人群使用之前建立其最适宜标准[8-9]。目前采用BPHR筛查吉林省延吉市青少年高血压的研究尚未见报道，因此本研究选取吉林省延吉市城乡 12～17 岁青少年采用BPHR进行高血压筛查，为吉林省延吉市青少年高血压监测和预测提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 调查现场和调查对象 2016年9—10月选取吉林省延吉市城市和乡镇所有初中和高中(18所初中、5所高中)作为调查现场，采用整群抽样方法在每一所学校选取12～17岁所有学生作为调查对象，共调查18 244人，其中男生9 567人，女生8 677人；朝鲜族男生2 870人，汉族男生为6 697人；朝鲜族女生为3 025人，汉族女生为5 652人。儿童和青少年时期血压与年龄有关联，且延边地区成年人朝鲜族高血压患病率高于汉族，因此对不同民族、不同性别的调查对象年龄构成比进行显著性检验，结果显示不同性别朝鲜族和汉族青少年年龄构成比比较差异无统计学意义(P>0.05)，不同性别青少年内部年龄构成比比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 调查方法 采用全国体质调研规定的统一标准方法，参与调查的所有人员均接受培训，对学生进行身高、体质量及血压的测量。血压测量选择符合计量标准的台式水银血压计，以Korotkoff音第1音为收缩压，第5音为舒张压；测量前学生取坐位并安静休息5 min。每名被测者测定2次，每次间隔1 min以上，2次测量值的差值大于6 mmHg的学生测量3次，取其平均值。高血压判定标准采用 “中国儿童血压标准数据协作组”提出的新标准[10]。测量身高和体质量时，学生脱掉鞋帽，穿单衣单裤，使用同一型号的身高计和体质量秤，身高测量值精确到0.1 cm，体质量测量值精确到0.1 kg。SBPHR=SBP(mmHg)/身高(cm)；DBPHR=DBP(mmHg)/身高(cm)；BMI=体质量(kg)/身高2(m2)。

1.3 质量控制 参与本次调查的人员均为延边大健康体检中心的医生和延边大学医学院的教师和研究生，在正式调查前所有工作人员均进行统一培训，掌握调查的基本知识和技能，统一血压测量方法。

2 结 果

2.1 朝鲜族和汉族青少年高血压患病率 本调查中12～17岁朝鲜族和汉族男生高血压患病率分别为12.8%和13.0%，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.091，P=0.763)；朝鲜族和汉族女生高血压患病率分别为5.9%和6.2%，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.295，P=0.428)；对男生和女生的2个民族调查数据进行合并，男生总高血压患病率为12.9%，女生总高血压患病率为6.1%，不同性别调查对象高血压患病率比较差异有统计学意义(χ2=242.072，P<0.01)。见表1。

表1 12～17岁朝鲜族和汉族青少年高血压患病率

2.2 不同性别和不同年龄青少年高血压患病率 男生在12～15岁时随着年龄的增长，高血压患病率逐渐升高，但在15～17岁时高血压患病率随年龄的增长却逐渐降低，即15岁是男生高血压患病率的高峰，高血压患病率随年龄变化的曲线呈突增突降趋势。女生在12～14岁时随着年龄的增长，高血压患病率变化很小，但在14～17岁高血压患病率随年龄的增长逐渐降低。男生高血压患病率随年龄的变化比女生大。所有年龄段男生高血压患病率均明显高于女生(P<0.01)。见表2。

表2 不同性别和不同年龄青少年高血压患病率

12～17岁女生各年龄组调查对象的身高、体质量、SBP和DBP均明显低于同年龄男生(P<0.01)；女生除13～岁组外的各年龄组SBPHR均明显低于相应年龄男生组(P<0.05或P<0.01)；女生除13～岁和14～岁组外的其他各年龄组DBPHR均明显低于相应年龄男生组(P<0.05或P<0.01)。女生除15～岁组外的各年龄组BMI均明显低于相应年龄男生组(P<0.01)。男生和女生在12～17岁时，随着年龄的增长，身高、体质量、BMI、SBP及DBP逐渐增大，但SBPHR和DBPHR在各年龄组之间变异较小。见表3。

2.3 SBPHR和DBPHR与人体测量指标的关系 12～17岁男生的SBP和DBP与年龄、身高、体质量及BMI均呈正相关关系(P<0.01)。虽然年龄与SBPHR和DBPHR有统计学关联(P<0.01)，但其相关系数(r)值均小于0.1，故判断为SBPHR和DBPHR与年龄无关。SBPHR和DBPHR与身高呈弱负相关关系，与体质量和BMI呈弱正相关关系，但其r值均小于SBP和DBP与体质量和BMI的r值；即男生血压值受年龄因素的影响，但SBPHR和DBPHR不受年龄因素的影响。12～17岁女生SBP和DBP与年龄和身高呈弱负相关关系，与体质量和BMI均呈正相关关系(P<0.01)。SBPHR 和DBPHR与年龄均无相关关系(r<0.1，P> 0.05)，SBPHR和DBPHR与体质量和BMI呈弱正相关关系(P<0.01)。见表4。

2.4 SBPHR和DBPHR筛选青少年血压升高的ROC曲线分析 采用SBPHR和DBPHR识别12～17岁不同性别、不同年龄青少年SBP和DBP升高的ROC曲线下面积均大于0.960(0.965～0.980)，表明诊断准确性较高。男生和女生采用SBPHR识别SBP高血压的灵敏度分别为92.2%和95.6%，特异度分别为88.9%和89.5%；男生和女生采用DBPHR识别DBP高血压的灵敏度分别为91.6%和89.8%，特异度分别为93.9%和94.3%。根据约登指数最大的原则，在12～17岁得到SBPHR筛查SBP高血压的最佳阈值：男生0.73 mmHg·cm-1，女生为0.75 mmHg·cm-1;DBPHR筛查DBP高血压的最佳阈值:男生0.49 mmHg·cm-1，女生0.51 mmHg·cm-1。见表5。

根据最佳阈值重新筛查青少年高血压，并与中国12～17岁青少年性别、年龄别和身高别血压标准筛查的高血压进行比较，SBPHR阳性预测值男生为0.526，女生为0.336；阴性预测值男生为0.988，女生为0.996。DBPHR阳性预测值男生为0.353，女生为0.267；阴性预测值男生为0.997，女生为0.998。

3 讨 论

2010年中国12～17岁青少年高血压患病率呈现出随年龄增长而升高的趋势，10～17岁男生高血压患病率为13.4%～25.6%，女生为12.5%～16.3%[11]。2016年延吉市12～17岁男生和女生高血压患病率调查[12]结果显示：男生和女生高血压患病率分别为12.7%和6.1%，均低于2010年全国平均水平，但高于吉林省长春市2014年11～16岁青少年高血压患病率水平(男生7.28%，女生3.30%)。吉林省朝鲜族和汉族成年人高血压患病率调查[13]结果表明：朝鲜族成年人高血压患病率明显高于汉族，其主要原因是朝鲜族成年人与高血压患病相关的饮酒和高盐膳食等不良生活方式多于汉族。本次调查结果显示：吉林省延吉市朝鲜族和汉族青少年高血压患病率无明显差异，其原因可能是青少年时期引起高血压的不良生活方式不存在民族差异，这有待通过进一步进行本地区青少年生活方式调查来证明。

表3 不同年龄和不同性别青少年身高、体质量、BMI、SBP、DBP、SBPHR和DBPHR

*P<0.05,**P<0.01 compared with boy in the same age group.

表4 12～17岁青少年SBPHR和DBPHR与人体测量指标的关系

*P<0.01；“-”:No data.

表5 SBPHR和DBPHR最佳阈值筛查青少年高血压的ROC曲线分析

AUC:Area under ROC curve;PPV:Positive predictive value;NPV:Negative predictive value.

本次调查结果显示：吉林省延吉市12～17岁青少年高血压患病率呈现出随年龄增长先逐渐升高至男生15岁和女生14岁又逐渐降低的趋势。14～15岁青少年高血压患病率高的原因可能是青春发育时期内分泌腺发育增强，激素分泌增多，神经系统兴奋性提高，植物神经调节功能不平衡，从而产生血压升高现象。同时，14～15岁青少年正处于迎考复习等特定环境下，由于精神高度紧张，大脑皮层功能紊乱，皮层下血管舒缩中枢失去正常调节，引起小动脉紧张性增强，外周循环阻力增加亦使血压增高。14 岁之后血压又开始降低可能是因为青春期心血管系统渐趋成熟，血压随年龄增长而降低。

国际上广泛采用美国儿童青少年高血压诊断标准[14-15]。2017年中国儿童血压标准数据协作组根据我国儿童血压测定数据，发布了“中国3～17岁儿童性别、年龄别和身高别血压参照标准”[10]。但该标准是根据我国儿童和青少年年龄和身高百分位数而确定，每个年龄段、不同身高标准均不同，因而导致临床应用受限，普通人群应用更受限，导致儿童和家长很难知晓自己或自己子女的血压状况。本研究结果显示：青少年SBP和DBP均与年龄、身高、体质量及BMI呈正相关关系，且各年龄组男生和女生身高、体质量、BMI及血压测定值均有差异，因此无法用统一的标准筛选12～17岁青少年高血压。

开发一种新的青少年血压评估诊断工具的主要目标是找到一种“简单、易于使用且能够被受试者接受”的方法。因此，研究一种简便、快速诊断儿童和青少年高血压的方法是目前的研究热点。Freedman等[16]提出用腰围与身高比或BMI与年龄比(BMI-2)预测儿童和青少年高血压，但通过ROC曲线分析，BMI-z评分或ROC曲线下面积仅为 0.62，因此，这种方法已被某些研究者[17]否定。

研究者[18-19]提出简化诊断青少年高血压的方法[7]，该方法采用BPHR筛查13～17岁汉族青少年高血压，其灵敏度和特异度均超过90%。在流行病学研究以及儿童日常医疗护理中，BPHR可作为筛查高血压的可靠标准，因此在不同的国家和地区均有同样的报道[20-22]。重庆市12～17岁青少年SBPHR和DBPHR阈值为男生0.71/0.47 mmHg·cm-1，女生0.72/0.47 mmHg·cm-1，女生的阈值略高于男生[8]；Sekgala等[21]对辽宁、黑龙江、江苏、山东、河南、湖北、湖南、广西和广州等9个省市的儿童和青少年进行了综合评价，结果显示：12～17岁青少年筛选高血压的SBPHR阈值男生为0.77 mmHg·cm-1，女生为0.78 mmHg·cm-1；DBPHR阈值男生为0.49 mmHg·cm-1，女生为0.51 mmHg·cm-1[23]。南非林波波省西北部的农村地区-埃利斯拉斯(Ellisras，Limpopo Province)11～17岁青少年SBPHR和DBPHR阈值为0.73/0.53 mmHg·cm-1，表明不同国家和不同地区青少年的SBPHR和DBPHR阈值有差异，不同性别也有差异。本研究检测吉林省延吉市城乡12～17岁儿童和青少年高血压结果显示：SBPHR筛查高血压的阈值男生为0.73 mmHg·cm-1，女生为0.75 mmHg·cm-1，灵敏度均大于90.0%，特异度为88.9%～89.5%。DBPHR筛查阈值男生为0.49 mmHg·cm-1，女生为0.51 mmHg·cm-1，男生的灵敏度大于90.0%，女生的灵敏度为89.8%，男生和女生特异度均大于90.0%。存在地区和性别差异的主要原因是不同地区、不同性别同年龄段青少年的身高有差异，从而对BPHR产生影响。吉林省延吉市12～17岁青少年SBPHR阈值高于重庆市[8]，低于全国9省的平均值[11]；DBPHR阈值高于重庆，但与9省的平均值相等。因此，吉林省延吉市12～17岁青少年采用BPHR筛查高血压的阈值应该采用本地区的阈值，而不应采用全国平均阈值或某地区的阈值。

本研究得出最佳阈值重新筛查高血压，结果显示：SBPHR阳性预测值(PPV)男生为52.6%，女生为33.6%，表明采用本阈值作为高血压筛选标准，则有47.4%的血压正常男生和66.4%的血压正常女生会被误判为高血压青少年。因此，BPHR不能用于替代现有的年龄、性别和身高特异性血压百分位数来诊断青少年高血压，但在大规模的流行病学调查或流动门诊检查中可以很容易地用于筛查高血压的高风险青少年。被筛选的潜在高血压青少年应由医疗专业人员进行进一步评估并跟踪观察。但SBPHR和DBPHR的阴性预测值(NPV)均较高(超过96%)，表明采用本研究结果筛查吉林省延吉市青少年高血压的遗漏率低，有助于青少年高血压的预防。

本研究结果表明：BPHR是筛查吉林省延吉市12～17岁青少年高血压的简单准确指标，可以防止儿童和青少年时期高血压的漏诊，但吉林省延吉市BPHR截断值与国内其他地区不一致。

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