健康“守门人”的使命与困境

王辉辉 梁宝荧

上海市长宁区周家桥街道社区卫生服务中心医生为社区居民“上门服务”，监测患者的血压和血糖情况

2008年是徐高洁从三甲医院转岗到社区的第7个年头。其间，他从一名普通全科医生成长为浦东新区迎博社区卫生服务中心的副主任。

2011年5月，经过4个月的全科医学培训，徐高洁从上海仁济医院急诊科转岗到浦东新区东明社区卫生服务中心.成为一名社区全科医生。

此前，浦东新区从2010年起在全国率先推行全科医生家庭责任制试点工作。

更大的背景则是。随着国家医药卫生体制改革的深入，建立适合中国国情的全科医生制度成为越来越迫切的需求，国家开始加快全科医生队伍建设的步伐。2010年，国家开始在基层医疗卫生机构开展全科医生转岗培训；2011年7月，国务院出台《关于建立全科医生制度的指导意见》。

2018年1月，国务院办公厅发布《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，提出完善全科医生培养制度的同时，强调要拓展全科医生职业发展前景，提高全科医生的职业吸引力。

“《意见》针对目前制约全科医生发展的瓶颈入手，提供了政策保障，会成为全科医生发展非常好的机遇。”中国社区卫生协会秘书长李瑞莉在接受《瞭望东方周刊》采访时表示。

新方向催生新需求

上世纪80年代，“全科医生”概念被引入中国。但当时医院并没有开设全科。大学里也没有开设培养全科医生的专业。因此其并没有像内科、外科等那样作为独立专科发展。

“学生毕业后分配到大医院。就发展成了专科医生，分配到乡镇卫生院等基层医疗机构，大多要承担全科医生的工作。”北京大学原常务副校长、医学部原常务副主任柯杨告诉《瞭望东方周刊》。

1989年。中国全科医学研究小组召开第一届全科医学学术会议，决定在北京医学院成立全科医师培训中心。拉开了中国全科医学教育发展的序幕。1999年6月，北京率先启动全科医生培训工程。随后，上海、广州等作为试点城市，逐步推开全科医生的培养工作。

1997年1月。中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中。首次明确提出要“加快发展全科医学。培养全科医生”。

“‘全科医生第一次出现在党和政府的文件中。成为新的发展要求。”柯杨说。

与此同时，政府希望城市以社区为依托，建立基层卫生服务机构，在满足城市居民基本医疗需求的同时。承担国家公共卫生服务的工作。当时，由街道创办的地段医院开始转型为社区卫生服务中心；与其职能相匹配，需要的是知识结构广博、能够诊断和治疗多种常见病的全科医生。因此，原来在地段医院或乡镇卫生院工作的专科医生经过一定周期的转岗和在职培训，成为中国第一批注册执业的全科医生。

但全科医生队伍建设真正驶入快车道，还是最近几年的事情。

“随着人们健康意识的不断提高，医疗需求呈现多样化、个性化的趋势。同时，疾病谱的变化和人口老龄化的加剧。也对医疗卫生服务提出了新要求。”柯杨说。

能够为居民就近提供一般性疾病诊疗服务和慢性疾病长期、连续性医学照料，同时又能为居民个人和家庭提供健康教育、健康咨询、健康管理等服务的全科医生越来越受到重视。《關于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中将他们称为居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”。

4年数量翻一番

2010年，国家通过在社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构开展转岗培训，加快推进全科医生队伍建设，各地开始探索适应社区需求的全科医生服务模式。

“2010年起，许多一级、二级医院的医生纷纷转岗到社区，做起了全科医生。其中也不乏看好全科医生发展前景的三级医院专科医生。”李瑞莉说。

徐高洁就是其中之一。2006年，医学院本科毕业的徐高洁进入上海仁济医院参加为期3年的住院医师规范化培训。在规范化培训的过程中，他首次接触到全科医学的概念，了解到它主要关注常见病和多发病，当时就隐约觉得，这应该是未来医学的发展趋势。

真正让他下定决心转岗到社区的。是在急诊科的那段工作经历。

“许多被送到急诊科的病人都已经到了疾病的中晚期。尽管仁济医院的医疗卫生技术和条件都很好。但对这些中晚期疾病的治疗效果并不理想。”徐高洁告诉《瞭望东方周刊》。

他逐渐意识到，许多疾病是因为社区的医疗水平不足，慢病管理做得不扎实，令病情一步步恶化。于是，他萌生了到社区工作的想法，“与其在大医院治疗中晚期的疾病，不如趁年轻到社区，利用自己所学的医疗技能，把战线前移，做一个出色的全科医生。做好社区的慢病管理，减少病情的恶化。”

在全国，像徐高洁这样“半路出家”的全科医生不在少数。

“在大城市，一二级医院的生存空间被不断挤压，留在那里，职业前景并不太好。”一位不愿透露姓名的社区全科医生向《瞭望东方周刊》坦言，他从当地一家二级医院转到社区之后，工作比以前充实。也有了更大的上升空间。

李瑞莉告诉本刊记者，目前转岗培训是全科医生最重要的来源。广州市番禺区大石街社区卫生服务中心副主任胡裕荣向《瞭望东方周刊》透露，目前该中心有28名全科医生，其中20名都是通过转岗培训而来。

国家卫生健康委的统计数字显示：截至2012年年底。我国注册执业的全科医生数量为11万人，每万人口拥有全科医生的数量仅为0.81人；2016年底，我国全科医生的数量为20.9万人，每万人口拥有全科医生1.51人。

照此计算，短短4年时间，中国全科医生的数量几乎翻了一番。

“守门人”守什么

作为一名已经从业五六年的医生，到了社区之后。徐高洁突然不知道该怎么工作了。

“当时浦东新区正在推行全科医生家庭责任制，但究竟应该采取什么样的服务模式，与大医院的专科医生和传统的社区医生应该有什么区别，当时大家都不太清楚。”徐高洁说。

于是。他和同事们开始了社区医疗卫生服务模式的新探索。

他们首先要弄清楚的问题是，他们是谁。

在深入社区了解居民需求后，他们认为，社区全科医生与大医院专科医生的区别体现在病人管理方式的不同：大医院的医生对病人实行“点”式管理，病人来看什么病，就治好这个病；在社区。全科医生面对的主要是常见病和慢性病患者，尤其慢性病患者，需要接受长期、延续性治疗，而除了医疗照顾之外，还要提供能够照顾到病人家庭和社区的综合性服务，类似“健康管家”。

于是，在接触病人的过程中，徐高洁开始放缓语速，放轻语调，尽可能多地搜集病人的生活背景和家庭情况信息，“原来在急诊科，大多数情况是比较危急的，我们跟病人和家属的交流也都是风风火火的。现在就是要慢下来，更有耐心，更细致。”

当时，东明社区卫生服务中心的“独居老人服务”项目，为社区的独居老人提供私人医生式的医疗服务，每个全科医生都有自己固定的服务对象，每个月要到老人家里进行一次走访。

其中一位80多岁的病人身体状况良好，慢性病不多，但有段时间情绪却不太好。在排除了隐形抑郁癥的可能性之后，徐高洁尝试通过与老人深入交谈寻找其他可能性，最后发现了老人的心结：她不久前将自己名下的房产过户给了一直照顾她的小女儿，之后小女儿却不再经常去看她，老人便产生了负面情绪。

了解到这一情况后，徐高洁马上给老人的小女儿打电话沟通老人的状况，并让双方到社区卫生服务中心当面沟通。原来小女儿那段时间是因为要照顾即将参加高考的孩子，疏于照顾老人了。误会解除之后，老人的情绪因而好转。

“大医院的医生没有精力做到这么细致，而这就是社区医生应该做的。”徐高洁告诉本刊记者。

社区居民在上海浦东新区塘桥街道社区卫生服务中心的“全科诊室”咨询

“上面千条线，下面一根针”

随着社区卫生服务中心承担了越来越多的基本公共卫生服务工作，胡裕荣也不得不把越来越多的精力放在医疗之外的领域。

有人用“上面千条线，下面一根针”来形容全科医生的工作内容，即无论是健康教育、预防接种还是儿童、孕产妇老年人等重点人群的健康管理基本公共卫生服务，抑或是基层首诊、双向转诊等基本医疗服务，都要通过全科医生才能在基层落地。

对此，胡裕荣感受深刻。他要出门诊，要做家庭病床的上门访视，还要承担基本公共卫生服务。2013年起，又加入了家庭医生签约服务。

胡裕荣坦言，目前签约服务主要还是提供基本医疗服务和公共卫生服务，在个性化签约服务方面，还没有特别成熟的探索，“但与以往不同的是，签约之后，社区会为签约对象建立健康档案，病人如果需要通过社区转诊，会更方便一些。”

即便如此，胡裕荣和同事们都感觉到工作因此变得更加忙碌起来，“目前国家对家庭医生的签约率有硬性的指标要求和考核，我们要经常写档案、报表、总结等，工作非常繁琐。”

尤其是，实际的考核似乎更加重视基本公共卫生服务，“比如国家基本公共卫生服务项目的14项内容可能就要占据医生80%的精力。”胡裕荣说。

家庭病床

对慢性病稳定期或处于恢复期但仍造成行动不便的病人，政府允许其以家庭为护理场所，在家庭环境中进行治疗或康复，由社区医生提供基本的上门医疗服务，政府仍按照住院的标准进行医保报销。

国家基本公共卫生服务

目前包括14项内容：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病）、重性精神疾病患者管理、结核病患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、中医药健康管理、卫生计生监督协管服务。

一位要求匿名的社区全科医生在接受《瞭望东方周刊》记者采访时直言，“承担的事务性工作越来越多，感觉自己都不像是一名医生了，这些繁琐的事务性工作的增加，正在侵蚀着医生的职业荣誉感，我们还是觉得医生应该将更多的精力放在提高诊疗水平上。”

上海黄浦区瑞金二路街道社区卫生服务中心的医生在出诊路上

突破职业发展“天花板”

工作内容虽然越来越多，但全科医生的工资收入却并没有增加。实际上，在整个医生队伍中.全科医生的工资收入一直处于较低水平。

徐高洁刚毕业在仁济医院参加住院医师培训时，每年的收入就能达到20万元左右，但到了社区，却只能拿到15万元。

胡裕荣也是一样，“2016年时，广州市全科医生的年收入普遍不超过12万元。跟物价和房价相比已经不能匹配了。”

“如果是没有编制的聘任人员，工资水平更低，每年只有6万元左右。”前述匿名全科医生透露。

“北京社区全科医生的年收入大约为8万至10万元。工资水平不高一直是全科医生队伍发展壮大的难题之一。”李瑞莉坦言。

徐高洁目前的薪资构成为“基本工资+绩效工资”，但绩效工资有上限，最终导致的结果就是工作内容在不断累加，但绩效工资却无法随之增加，“总感觉自己的劳动价值在被不断稀释。”

此外，据李瑞莉了解，全科医生的职称评定和职务晋升方面还存在一定的障碍。“大部分城市没有为全科医生设置高级职称，所以中级职称也就成了他们的天花板。”

积极的信号是，经过多年的探索，上海、广州等地在全科医生的使用激励方面建立了较为成熟的机制。

据了解，上海在全科医生的职称评定方面已经制定了个性化的评定方案。“关乎职称评定的两个指标英语和论文，特地为全科医生降低了要求。”徐高洁说。

1983年出生的徐高洁在2016年已经升任迎博社区卫生服务中心的副主任，相当于普通医院的副院长，他同时在为副高职称积极准备。用他的话说，“社区给了我一片广阔的天地”。