A型肉毒毒素对幼龄脑瘫患儿腓肠肌痉挛的影响

蔡志军，李巧秀，许 令,王 军

脑瘫是由于婴幼儿脑部在发育过程中受到非进行性损伤所致的一组症候群[1]。尖足是脑瘫最常见的临床表现之一, 为小腿三头肌痉挛所致, 轻者走路不稳、姿势不协调, 重者难以行走, 严重影响患儿的自理能力及生活质量[2]。腓肠肌痉挛俗称“抽筋”，是因腓肠肌极度的收缩而引起足趾屈曲、下肢疼痛等症状为主要的临床表现[3]。肉毒毒素是一种神经类毒素，由肉毒梭菌产生，能抑制神经递质释放松弛肌肉，而A型肉毒毒素是7型肉毒毒素中毒力最强且最稳定的一种[4]。文献报道，A型肉毒毒素治疗婴幼儿脑瘫特别是痉挛性脑瘫效果满意，且安全性好[5]。本文研究A型肉毒毒素治疗幼龄脑瘫患儿腓肠肌痉挛的临床效果及安全性，旨在为此类患者临床治疗提供理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年6月—2016年2月郑州大学第三附属医院收治的94例腓肠肌痉挛的幼龄脑瘫患儿为研究对象。按治疗方法分为观察组与对照组。纳入标准：①均符合第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议上对痉挛型脑瘫儿童的诊断标准[1]；②均存在腓肠肌痉挛，且没有接受过手术治疗；③粗大运动功能系统(GMFCS)分级[6]II级至IV级；④近半年来均未使用过A型肉毒毒素；⑤改良Tardieu量表痉挛的评定[7]R2-R1均≥10°。排除标准：①肝肾功能严重不全及过敏体质者；②肌肉神经接头存在疾病者；③有感染性疾病者；④注射肌群严重挛缩及关节固定者；⑤近期使用过能加重肌肉神经接头传递障碍药物者。观察组男35例，女12例；月龄9～36(22.1±1.3)月；对照组男27例，女20例；月龄10～37(21.3±1.2)月。两组性别、月龄、病情等一般临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究所选患儿家长均签署知情同意书并经我院医学伦理委员会批准。

1.2方法 对照组给予4个疗程的常规康复训练：①采用被动活动减低肌张力，牵拉踝关节扩大关节的活动度，并利用反射性抑制手法抑制异常姿势，40 min/次，1次/d；②采用52℃蜡饼热敷腓肠肌，30 min/次，1次/d；③使用频率1 Hz、脉宽100 ms的电刺激腓肠肌的胫前拮抗肌，20 min/次，1次/d。观察组在对照组基础上给予A型肉毒毒素粉针(保妥适，美国Allergan公司，批号：S20120067,每支含BTX-A 100 U)[8]：患儿取俯卧位，消毒后经GELogiq P5彩色多普勒超声仪进行腓肠肌内外侧头肌腹定位及肌内注射，在腓肠肌的内外侧头均注射2点，点间距>2 cm，每个靶肌内注射3 U/kg,全身总用量<20 U/kg，注射后卧床休息24 h，然后再进行常规康复训练。两组均3周为1个疗程，共治疗4个疗程，每疗程间隔为2周。

1.3疗效评估 在治疗前及治疗后的1、3、6个月分别采用改良式Ashworth量表(MAS)[9]、表面肌电图(sEMG )[10]及粗大运动功能测试量表(GMFM-88)[11]评定两组腓肠肌痉挛程度、肌张力及运动功能。其中MAS分为0～4级，分别量化为0～4分。

2 结果

2.1两组腓肠肌痉挛程度比较 治疗前两组腓肠肌痉挛程度比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1、3、6个月两组腓肠肌痉挛程度均治疗前改善，且观察组改善优于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组腓肠肌sEMG数值比较 治疗前两组腓肠肌sEMG值差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1、3、6个月两组腓肠肌痉挛sEMG数值较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组痉挛型脑瘫改良式Ashworth量表评分比较分)

注: 对照组常规康复训练，观察组在对照组基础上注射A型肉毒毒素；与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

表2 两组痉挛型脑瘫腓肠肌表面肌电图数值比较

注: 对照组常规康复训练，观察组在对照组基础上注射A型肉毒毒素；与本组治疗前比较，aP<0.05 ；与对照组比较，cP<0.05

2.3两组GMFM评分比较 治疗前两组GMFM评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1、3、6个月两组GMFM评分较治疗前升高，且观察组治疗后3、6个月升高更明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组痉挛型脑瘫粗大运动功能测试评分比较分)

注:对照组常规康复训练，观察组在对照组基础上注射A型肉毒毒素；与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.4两组不良反应比较 治疗过程中两组均出现哭闹；观察组出现肌力轻度下降18例，红色斑点样皮疹1例，经对症治疗后均明显好转，未影响疗程。

3 讨论

脑瘫是一种综合征，是自由胚胎开始到婴儿期的脑部发育缺陷或非进行性脑损伤所致，姿势异常及运动障碍是其主要的临床表现[12]，是造成儿童残疾最常见的原因之一。脑瘫患儿具有运动功能障碍、姿势异常等情况，其功能异常及姿势异常主要原因为痉挛所致，痉挛型脑瘫是最常见的一种临床类型。临床相关学者研究认为中枢神经系统受损，高位中枢对脊髓牵张反射的调控出现障碍或异常，导致了牵张反射过强或过于敏感诱发痉挛[13],而肌肉痉挛会给患儿的躯体功能带来严重的影响，马蹄足畸形是脑瘫患儿腓肠肌痉挛最主要的一种功能障碍[14]。A型肉毒毒素是由厌氧芽孢肉毒梭菌在生长繁殖过程中所产生的一种高分子量而嗜神经的外毒素。谢平等[15]提出A型肉毒毒素能选择性地阻断神经肌肉接头处的神经递质释放，缓解肌肉痉挛，降低痉挛肌肉的肌张力。

本研究结果发现，治疗后两组腓肠肌痉挛程度均好转，且观察组改善更明显，特别是在治疗后3个月后两组差距最大。MAS是一种可靠的评估肌痉挛的方法[16-17]。sEMG能记录肌肉神经系统活动时的生物电信号，与肌肉的功能状态及活动状态存在着密切关联，作为一种客观定量的评估方法，在一定程度上能反应肌肉痉挛程度[18-19]；本研究中治疗前两组的sEMG数值差别不大，治疗后两组sEMG数值均比治疗前降低，且观察组降低更明显，也是在治疗后3个月后两组差距最大。说明A型肉毒素能改善脑瘫患儿腓肠肌痉挛。

GMFM评分能反应患儿的粗大运动情况。本研究结果显示，治疗前两组GMFM评分无统计学差异；治疗后两组GMFM评分均升高，且观察组升高的更明显；与李红波等[20]报道相同，提示A型肉毒素结合常规的康复训练能更有效地缓解脑瘫患儿腓肠肌痉挛的程度。

综述所述，A型肉毒毒素联合常规的康复训练能有效减轻幼龄脑瘫患儿的肌肉痉挛症状，提高其关节活动能力和运动功能，减轻异常姿势，避免关节挛缩，从而提高脑瘫患儿生活质量。值得在临床推广应用。

[]

[1] 李晓捷,唐久来,马丙祥,等.脑瘫的定义、诊断标准及临床分型[J].中华实用儿科临床杂志,2014,29(19):1520.

[2] 不同剂量A型肉毒毒素注射治疗脑瘫尖足的疗效对比研究[J].中国当代儿科杂志,2014,16(7):720-724.

[3] 潘梅,李宇娟,程寒冰.温经活络汤治疗腓肠肌痉挛35例[J].中国临床研究,2012,25(6):605-606.

[4] 王志娇,肖农.A型肉毒毒素用于治疗痉挛型脑瘫的临床研究[J].中国康复医学杂志,2011,26(4):313-318.

[5] A型肉毒杆菌毒素治疗儿童脑瘫的研究进展[J].儿科药学杂志,2017,23(11):61-64.

[6] Palisano R J,Rosenbaum P,Walter S,etal. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol, 1997,39(4):214-223.

[7] 董尚武,陈艳娟.改良Tardieu量表在脑瘫儿童下肢的应用研究[J].实用医学杂志，2016，32(16):2711-2713.

[8] 朱登纳,王明梅,王军,等.A型肉毒毒素注射治疗9～36月龄脑瘫患儿腓肠肌痉挛的前瞻性研究[J].中国当代儿科杂志,2016,18(2):123-129.

[9] Waninge A, Rook R A, Dijkhuizen A,etal. Feasibility, test- retest reliability, and interrater reliability of the Modified Ashworth Scale and Modified Tardieu Scale in persons with profound intellectual and multiple disabilities [J].Res Dev Disabil, 2011,32(2):613-620.

[10] 许晶莉,范艳萍,代早荣.表面肌电图在脑瘫康复中的应用[J].中国康复理论与实践.2013,19(3):257-260.

[11] Wright F V,Rosenbaum P L,Goldsmith C H,etal. How do changes in body functions and structures,activity, and participation relate in children with cerebral[J].Dev Med Child Neurol, 2008,50(4):283-289.

[12] 邵岚.A型肉毒毒素注射治疗对痉挛型脑瘫患儿健康相关生活质量的影响[D].重庆医科大学,2011:39.

[13] 童光磊，李红，张敏，等．医院内强化康复训练对脑瘫患儿粗大运动功能的影响[J].中国康复理论与实践,2011,17(1):70-71.

[14] Lin C L, Lin C J, Huang M T,etal. Mesh Achilles tendon lengthening-a new method to treat equinus deformity in patients with spastic cerebral palsy:surgical technique and early results[J].J Pediatr Orthop B,2013,22(1):14-19.

[15] 谢平,宋妍,苏崇钦,等.脑卒中患者表面肌电信号与痉挛性肌张力关系分析[J].生物医学工程学杂志,2015,32(4):795-801.

[16] 邓思宇,卢茜,郄淑燕,等.等速测试指标与改良Ash-worth量表用于踝痉挛评定的相关性研究[J].中国康复理论与实践,2016,22(2):178-183.

[17] 严晓华,何璐,郑韵,等.改良Ashworth量表与改良Tardieu量表在痉挛型脑瘫患儿评定中的信度研究[J].中国康复医学杂志,2015,30(1):18-21.

[18] 彭华英,傅林.A型肉毒毒素治疗脑卒中后上肢痉挛的疗效观察[J].河北医学,2014,20(12):1968-1970.

[19] 彭桂兰,蔡淑英.不同定位方式下不同剂量肉毒毒素治疗痉挛性脑瘫的疗效观察[J].中华神经医学杂志,2011,10(6):630-632.

[20] 李红波,魏松涛,马丙祥.多点靶肌注射与非多点靶肌注射A型肉毒毒素对小儿痉挛型脑瘫临床效果比较[J].药物评价研究,2018,41(1):130-133.